Эпиретинальная мембрана глаза (целлофановая макула) — причины, диагностика и лечение в Москве

В клинической практике выделяют две формы возрастной макулодистрофии: «сухую» и «влажную».

«Сухая» форма (8 из 10 пациентов) прогрессирует в течение многих лет, вызывает глубокую потерю центрального зрения у 20-25% больных макулодистрофией.

«Влажная» форма прогрессирует быстро (недели-месяцы), встречается примерно у 2 из 10 пациентов с возрастной макулодистрофией. Именно эта форма заболевания является главной причиной инвалидности по зрению (85-90% пациентов).

Влажная макулодистрофия — агрессивное заболевание. Быстрое прогрессирование болезни, приводящее к неизлечимой потере зрения (в течение года). Терапевтическое окно для начала лечения составляет не более 12 месяцев от дебюта заболевания.

Эпиретинальная мембрана глаза (целлофановая макула) - причины, диагностика и лечение в Москве

  1. Расплывчатое или ослабленное центральное зрение, которое часто обнаруживается далеко не сразу, потому что человек склонен подсознательно игнорировать ухудшение зрения.
  2. Слепые пятна в центральном поле зрения, например, выпадают отдельные буквы или фрагменты букв при чтении.
  3. Прямые линии выглядят неровно или изгибаются. На видимых предметах появляются необычные цвета или формы.
  4. Одним глазом предметы кажутся меньше, чем другим (так называемая микропсия).

Основные факторы развития возрастной макулодистрофии:

  • Возраст: вероятность развития заболевания возрастает с увеличением возраста.
  • Раса: чаще встречается у белых, но вообще встречается во всех расах.
  • Пигментация кожи: дегенерация макулы чаще встречается у менее пиг­мен­тированных людей.
  • Цвет радужки: люди с более светлой кожей имеют больший риск развития макулодистрофии.
  • Пол: женщины находятся в большей опасности.
  • Курение является налаженным фактором риска для обеих форм дегенерации макулы.
  • Ожирение, синдром Х или метаболический синдром.
  • Ночное апноэ (задержка дыхания во время сна снижающая объем поступаемого кислорода на 25%)
  • Воздействие солнечного света: те, кто на протяжении всей жизни много находится на открытом воздухе, а также те, кто живет вблизи экватора и на больших высотах, подвергаются большему риску.
  • Лекарства: Некоторые лекарства могут предрасполагать к макулодистрофии.
  • Высокая степень близорукости.
  • Гены, пожалуй, самый важный фактор риска, кроме возраста.
  • Первоначальные тесты включают в себя проверку зрения, визометрию, а также осмотр глазного дна (офтальмоскопию) с помощью специальных приборов. В ходе осмотра сетчатки, офтальмолог выявляет определенные признаки заболевания.

Эпиретинальная мембрана глаза (целлофановая макула) - причины, диагностика и лечение в Москве

  • Если будут найдены изменения макулы, офтальмолог сделает детальные снимки сетчатки для последующей оценки динамики заболевания.

Эпиретинальная мембрана глаза (целлофановая макула) - причины, диагностика и лечение в Москве   Эпиретинальная мембрана глаза (целлофановая макула) - причины, диагностика и лечение в Москве

                                                              нормальное глазное дно                 макулодистрофия

  • Исследование поля зрения (компьютерная периметрия). Визуальный анализ периметрии точно отслеживает местонахождение утерянных или недостаточных функции центральных отделов сетчатки.

Эпиретинальная мембрана глаза (целлофановая макула) - причины, диагностика и лечение в Москве

  • Каждому пациенту с макулодистрофией будет выполнена спектральная оптическая когерентная томография сетчатки — бесконтактный метод обследования, который проводится даже без предварительного расширения зрачков глазными каплями. После этого обследования, которое длится всего 5 минут, можно садиться за руль и ехать работать. Исследование высокоинформативно, позволяет оценить мельчайшие патологические изменения сетчатки, которые обычными методами обследования выявить невозможно.

Эпиретинальная мембрана глаза (целлофановая макула) - причины, диагностика и лечение в Москве     Эпиретинальная мембрана глаза (целлофановая макула) - причины, диагностика и лечение в Москве

                                                        нормальная сетчатка                              влажная макулодистрофия

  • Определение плотности макулярного пигмента и аутофлюоресценция – ещё два новых, бесконтактных метода обследования, которые возможны в нашей Клинике и проводятся с помощью фотографирования сетчатки через специальные световые фильтры. Эти обследования позволяют каждому пациенту выдать долгосрочный прогноз о состоянии центральных отделов сетчатки.

Эпиретинальная мембрана глаза (целлофановая макула) - причины, диагностика и лечение в Москве

Высокая группа риска макулодистрофии — низкая плотность пигмента макулы: исследования показали, что плотность пигмента макулы гораздо выше в здоровых глазах, чем у тех, кто страдает возрастной макулярной дегенерацией.

  • Флуоресцентная ангиография – еще один высокоинформативный метод обследования состояния сетчатки, который относится уже к инвазивным методам. Во время этого обследования в локтевую вену пациента вводится специальное контрастное вещество, затем производится серия снимков глазного дна, которая позволяет врачу оценить состояние кровотока, выявить патологические изменения. Флуоресцентную ангиографию выполняют высококвалифицированные специалисты, прошедшие соответствующее обучение. Так как флуоресцентная ангиография является инвазивным методом обследования, она выполняется только по показаниям и всегда в присутствии врача анестезиолога-реаниматолога.

Все результаты обследований сохраняются в цифровом формате, что очень удобно для дальнейшего наблюдения за течением заболевания и эффективностью лечения.

Эпиретинальная мембрана глаза (целлофановая макула) - причины, диагностика и лечение в Москве

  Флуоресцентные ангиограммы больных разными видами макулодистрофии

Витреомакулярный тракционный синдром — etel

Витреомакулярный тракционный синдром. Лучшие технологии, самые эффективные методы лечения. ВМТС, эпиретинальный фиброз, целлофановая макулопатия, преретинальная мембрана, сморщивание макулы.

Что такое витреомакулярный тракционный синдром?

При отслоении стекловидного тела от сетчатки отдельные зоны остаются прикрепленными к гиалоидной мембране очень прочно, несмотря на отслоение остальной части стекловидного тела. Когда это происходит в макулярной зоне, то возникает напряжение называемое — витреомакулярный тракционный синдром.

При этом состоянии пациента беспокоят искажения предметов, снижение остроты зрения, появление непрозрачных пятен в центральной части поля зрения, а также вспышки или искры.

При прогрессировании могут формироваться макулярные разрывы (сквозной и ламеллярный), что приводит к резкому снижению остроты зрения.

Причины возникновения витреомакулярного тракционного синдрома

Происхождение витреомакулярного тракционного синдрома до конца не изученао.  Как правило, ВМТС связывают с травмами глаза или с хроническим воспалением. Его причинами могут быть вторичные изменения после нарушения кровообращения сетчатки, диабетические поражения глаза, кровоизлияния в стекловидное тело.

Диагностика витреомакулярного тракционного синдрома

Эпиретинальная мембрана глаза (целлофановая макула) - причины, диагностика и лечение в Москве

  • Диагностируется ВМТС при осмотре глазного дна при помощи бинокулярного офтальмоскопа.
  • При этом визуализируются складки сетчатки или деформация макулярной зоны, отечность и блестящая эпиретинальная мембрана.
  • Объективизируется диагноз при помощи оптической когерентной томографии.
  • Характерным является наличие патологической мембраны, осуществляющей натяжение, сморщивание или деформацию контура сетчатки, формирование интраретинальных кист и центральных разрывов.

Лечение витреомакулярного тракционного синдрома

Лечение витреомакулярного тракционного синдрома только хирургическое. Проводится микроинвазивная витрэктомия (25 или 27 G) с удалением эпиретинальной мембраны. Завершается операция замещением внутриглазной жидкости на газо-воздушную смесь и пациентам назначается строгий постельный режим с положением вниз лицом на 4 суток.

В послеоперационный период запрещается подниматься на высоту (дорога через горы, полеты на самолете), ограничения физической нагрузки и физиопроцедур до двух недель после операции.

Период реабилитации зависит от хирургической травмы и достижения анатомического результата. При благоприятном исходе возможно приступить к своей обычной деятельности через 3 недели после операции.

Автор статьи: офтальмохирург, витреоретинальный хирург, врач первой квалификационной категории Савченко Алексей Владимирович

Запись к нашему специасту: +7 (978) 706-41-90, +7 (3652) 54-90-27

Эпиретинальная мембрана

Эпиретинальная мембрана — это тонкая пленка, которая образуется в полости стекловидного тела в непосредственной близости от макулы.

Обычно это медленно прогрессирующее заболевание, которое ухудшает центральное зрение, вызывая затуманивание и искривление изображения.

По мере прогрессирования мембрана начинает оттягивать на себя макулу, что вызывает ее отек, образование в ней отверстия и отслойку.

Эпиретинальная мембрана глаза (целлофановая макула) - причины, диагностика и лечение в Москве
Эпиретинальная мембрана — это белесая паутиноподобная пленка книзу от диска зрительного нерва. Обратите внимание, что тяги (тракции) на макулу привели к образованию в ней отверстия.

В некоторых случаях эпиретинальная мембрана появляется «сама по себе», без видимых на то причин.

В такой ситуации, считается, что ее развитие связано с возрастными изменениями на глазном дне, поскольку встречается этот вариант у людей старше 75 лет.

Чаще всего эпиретинальная мембрана обязана своим появлением тому или иному глазному заболеванию — диабетической ретинопатии, отслойке стекловидного тела, отслойке сетчатки, травме глаза, близорукости и другим.

Признаки эпиретинальной мембраны

  • Плохое зрение
  • Двоение, которое сохраняется даже, когда второй глаз закрыт
  • Искажения в зрении (прямые линии выглядят изогнутыми и волнообразными)

Диагностика

Доктор определяет эпиретинальную мембрану при осмотре глазного дна офтальмоскопом. Она поблескивает и напоминает своим видом целлофан — отсюда второе название заболевания 'целлофановая ретинопатия'.

Эта пленка также может быть обнаружена с помощью ультразвукового обследования глаза, что особенно ценно, когда глазное дно разглядеть не удается из-за катаракты, помутнения роговицы или стекловидного тела. Эффект эпиретинальной пленки на центральное зрение определяется проверкой остроты зрения, микропериметрией, при помощи решетки Амслера.

Тончайшую структуру пленки и макулы позволяет изучить оптическая когерентная томография, а степень отека макулы — флюоресцентная ангиография.

Лечение

Лечение только хирургическое. Заключается оно в удалении мембраны. Операция проводится при сильном снижении зрения, нарушающем обычную жизнь пациента, когда риск возможного повреждения макулы в результате операции сопоставим с имеющейся перед операцией остротой зрения.

Удаление мембраны проводится под местной анестезией в операционной. Через маленькие проколы в конъюнктиве и склере в области проекции цилиарного тела получают доступ в стекловидное тело.

Используя специальное оборудование — микроскоп, яркий осветитель, рассеивающую линзу, устройство для подачи жидкости в глаз, витреотома и множества других специальных инструментов и растворов, эпиретинальная мембрана удаляется.

Читайте также:  Факосклероз хрусталика глаза: причины, симптомы и эффективные методы лечения заболевания

Эпиретинальная мембрана, или целлофановая макула

Эпиретинальная мембрана – это тонкий листок фиброзной ткани, которая стягивает сетчатку, вызывая складчатость, тем самым нарушая центральное зрение.

Важно отметить, что повреждения фоторецепторных клеток сетчатки, воспринимающих свет, происходит медленно, мембрана по мере ухудшения состояния становится толстой и жесткой, вызывая сморщивание сетчатки.

Обычно это медленно прогрессирующее заболевание, возникающее у людей старше 65-70 лет. Женщины и мужчины страдают данной патологией одинаково часто.

Причины формирования эпиретинальной мембраны:

Образование эпиретинальной мембраны может быть связано с наличием у пациента какого-либо глазного заболевания — диабетическая ретинопатия, отслойка стекловидного тела, разрыв сетчатки, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей и т.д. Воспалительные процессы и кровоизлияния могут стимулировать процесс образования эпиретинальной мембраны. Однако в большом количестве случаев эпиретинальная мембрана является неизвестного происхождения.

Клинические признаки:

Поскольку эпиретинальная мембрана находится над макулой, страдает центральное зрение. Поражается, как правило, один глаз. Наблюдается затуманивание зрения, и искривление изображения — прямые линии выглядят изогнутыми и волнообразными, может быть двоение, которое сохраняется даже, когда второй глаз закрыт.

Диагностика эпиретинальной мембраны:

Эпиретинальная мембрана диагностируется только врачом-офтальмологом при осмотре глазного дна — офтальмоскопии. Она поблескивает и напоминает своим видом целлофановую пленку. В начальной стадии тонкую эпиретинальную мембрану можно и не увидеть.

Подтвердить диагноз можно с помощью ультразвукового обследования глаза, что особенно важно, когда глазное дно не просматривается из-за помутнения оптических сред глаза – роговицы, хрусталика или стекловидного тела.

Точно определить размеры и структуру мембраны позволяет оптическая когерентная томография.

Эпиретинальная мембрана глаза (целлофановая макула) - причины, диагностика и лечение в Москве

Влияние эпиретинальной пленки на зрение определяется при помощи решетки Амслера, при взгляде на черную точку каждым глазом прямые линии и квадратики в норме выглядят не измененными.

Лечение

Для того чтобы вернуть Вам утраченное зрение, необходимо хирургическим путем удалить пленку с поверхности макулы.

Это может быть достигнуто посредством сложного хирургического вмешательства- задней витрэктомии.

Операция проводится только при сильном снижении и искажении зрения, когда риск возможного необратимого повреждения центральной зоны сетчатки в результате операции сопоставим с имеющейся перед операцией остротой зрения.

В конце операции в полость глаза вводится газ или газо — воздушная смесь. Это необходимо для создания временного давления на область макулы, под действием которого патологическая складчатость макулы будет расправлена. После операции Вам нужно будет сохранять в течении нескольких часов положение вниз лицом. В течение нескольких месяцев после операции происходит постепенное улучшение зрения.

Профилактика:

Профилактики образования эпиретинальной мембраны, как таковой не существует. Единственной мерой может быть периодический плановый визит кофтальмологу, если Вас в целом ничего не беспокоит, и обязательный осмотр глазного дна каждые 6 месяцев при наличии в анамнезе каких-либо глазных заболеваний – тромбоза, диабетической ретинопатии и т.д.

Мембрана эпиретинальная

Мембрана эпиретинальная — это тонкая пленка, которая образуется в полости стекловидного тела в непосредственной близости от макулы.

Обычно это медленно прогрессирующее заболевание, которое ухудшает центральное зрение, вызывая затуманивание и искривление изображения.

По мере прогрессирования мембрана начинает оттягивать на себя макулу, что вызывает ее отек, образование в ней отверстия и отслойку.

В некоторых случаях эпиретинальная мембрана появляется «сама по себе», без видимых на то причин.

В такой ситуации, считается, что ее развитие связано с возрастными изменениями на глазном дне, поскольку встречается этот вариант у людей старше 75 лет.

Чаще всего эпиретинальная мембрана обязана своим появлением тому или иному глазному заболеванию — диабетической ретинопатии, отслойке стекловидного тела, отслойке сетчатки, травме глаза, близорукости и другим.

Признаки эпиретинальной мембраны:

  • Плохое зрение,
  • Двоение, которое сохраняется даже, когда второй глаз закрыт;
  • Искажения в зрении (прямые линии выглядят изогнутыми и волнообразными).

Диагностика

Доктор определяет эпиретинальную мембрану при осмотре глазного дна офтальмоскопом. Она поблескивает и напоминает своим видом целлофан — отсюда второе название заболевания «целлофановая ретинопатия».

Эта пленка также может быть обнаружена с помощью ультразвукового обследования глаза, что особенно ценно, когда глазное дно разглядеть не удается из-за катаракты, помутнения роговицы или стекловидного тела. Эффект эпиретинальной пленки на центральное зрение определяется проверкой остроты зрения, микропериметрией, при помощи решетки Амслера.

Тончайшую структуру пленки и макулы позволяет изучить оптическая когерентная томография, а степень отека макулы — флюоресцентная ангиография.

Лечение

Лечение только хирургическое. Заключается оно в удалении мембраны. Операция проводится при сильном снижении зрения, нарушающем обычную жизнь пациента, когда риск возможного повреждения макулы в результате операции сопоставим с имеющейся перед операцией остротой зрения.

Удаление мембраны проводится под местной анестезией в операционной. Через маленькие проколы в конъюнктиве и склере в области проекции цилиарного тела получают доступ в стекловидное тело.

Используя специальное оборудование — микроскоп, яркий осветитель, рассеивающую линзу, устройство для подачи жидкости в глаз, витреотома и множества других специальных инструментов и растворов, эпиретинальная мембрана удаляется.

Хирургическое лечение эпимакулярного фиброза. Современное состояние проблемы

В данном обзоре подробно рассмотрены подходы к хирургическому лечению эпимакулярного фиброза. Во введении кратко описаны факторы риска и причины развития заболевания. Далее поэтапно разобраны ход операции, его возможные варианты. Приведено сравнение результатов 25 и 27G витрэктомии при эпиретинальном фиброзе (ЭРФ).

Сравниваются результаты удаления эпиретинальных мембран (ЭРМ) без витрэктомии и с использованием субтотальной витрэктомии. При удалении ЭРМ без витрэктомии снижается риск развития катаракты, отслойки сетчатки, появления дефектов полей зрения, однако возрастает риск рецидивов заболевания.

Далее приведены преимущества и недостатки удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ) во время операции. В частности, приведены данные метаанализа, который показывает, что острота зрения выше через 6 мес. после операции у пациентов, которым вместе с ЭРМ удалялась ВПМ, однако через 18 мес. ситуация становится обратной.

Описаны возможности визуализации ЭРМ во время операции. Приведено сравнение результатов операций, включающих окрашивание ЭРМ с помощью ILM-Blue и MembraneBlue-Dual. Показана роль ОКТ в диагностике и лечении ЭРФ.

Подробно разобраны возможные осложнения операции, такие как гемофтальм, перфорация сетчатки, катаракта, офтальмогипертензия, дефекты поля зрения. Данный обзор не содержит информацию о лечении сквозных макулярных разрывов.

Ключевые слова: эпиретинальный фиброз, эпиретинальная мембрана, витрэктомия, оптическая когерентная томография, внутренняя пограничная мембрана, осложнения, гемофтальм, отслойка сетчатки, катаракта, офтальмогипертензия, красители, поле зрения.

Для цитирования: Кочергин С.А., Алипов Д.Г. Хирургическое лечение эпимакулярного фиброза. Современное состояние проблемы. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2018;19(1):55-59.

Surgical treatment of epirethinal fibrosis: a current state of the problem S.A. Kochergin, D.G. Alipov Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow This review discusses different approaches of surgical treatment of epiretinal fibrosis in detail. The introduction briefly describes the risk factors and causes of the disease. Each type of operation is analized as well as all the possible options. The results of 25 and 27G vitrectomy are compared, also in this review you can find the comparison of membrane removal without vitrectomy and after subtotal vitrectomy. When ERM is removed without vitrectomy, the risk of cataract appearing, retinal detachment, appearance of visual field defects decreases, but the risk of recurrence of the disease increases. In this article are also given the advantages and disadvantages of ILM-removing during the operation. In particular, the data of meta-analysis is described, that shows that patients’ who ERM was removed together with ILM visual acuity is higher 6 months after surgery, but after 18 months the situation becomes reverse. The possibilities for visualization of ERM during the operation are described. The article describes the features for visualization of ERM during surgery and a comparison of the results of operations involving ERM staining with ILM-Blue and MembraneBlue-Dual. The role of OCT in the diagnostics and treatment of ERF is shown. The possible surgery complications, such as hemophthalmia, retinal perforation, cataract, ocular hypertension, visual field defects are analized. This material does not include information about treatment of full macular hole.

Key words: epiretinal fibrosis, epiretinal membrane, vitrectomy, optical coherence tomography, internal limiting membrane, complications, intraocular hemorrhage, retinal detachment, cataract, ocular hypertension, dyes, visual field.

For citation: Kochergin S.A., Alipov D.G. Surgical treatment of epirethinal fibrosis: a current state of the problem //  RMJ “Clinical ophthalmology”. 2018;1:55–59.

В обзоре рассмотрены подходы к хирургическому лечению эпимакулярного фиброза. Приведены методы диагностики и лечения эпимакулярного фиброза.

    Эпимакулярный фиброз (ЭМФ) характеризуется образованием эпиретинальной мембраны (ЭРМ) – тонкой прозрачной пленки, появляющейся непосредственно над макулой [1].      По данным McCarty et al. [2], распространенность ЭМФ не превышает 2% среди пациентов в возрасте до 50 лет и достигает 20% среди пациентов 75 лет. Также развитию ЭМФ обычно способствует задняя отслойка стекловидного тела (СТ). В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что дополнительным фактором риска развития ЭМФ является гиперхолестеринемия, которая в свою очередь является фоном для структурных изменений сосудов сетчатки [2, 3].    Показано, что болезнь может развиваться на фоне офтальмологических заболеваний, таких как диабетическая  ретинопатия, окклюзия вен сетчатки, отслойка сетчатки, а также после офтальмохирургических вмешательств. Однако в большинстве случаев ЭМФ является идиопатическим [4].

Читайте также:  Обследование при глаукоме глаза - как записаться в лучшую клинику

    В связи со старением населения проблема диагностики и лечения ЭМФ в последнее время приобретает все большее значение [5, 6]. В настоящий момент единственным эффективным методом лечения ЭМФ является хирургическое вмешательство.

    Хирургическое вмешательство при ЭМФ обычно подразумевает обеспечение доступа в витреальную полость посредством установки портов, субтотальную либо частичную витрэктомию, удаление ЭМФ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ).     Введение в клиническую практику витрэктомии с транс- конъюнктивальными микроразрезами с использованием 25G или 27G инструментария привело к снижению числа послеоперационных осложнений, таких как ранняя послеоперационная гипотония и послеоперационный эндофтальмит, возможно, связанный с микрофильтрацией из относительно крупного 20G разреза [7]. При использовании 25 и 27G инструментария восстановление зрения в послеоперационном периоде происходит быстрее [8]. Для сравнения эффективности и безопасности 25G и 27G витрэктомии было проведено проспективное исследование, в которое было включено 66 пациентов (74 глаза). 25G витрэктомия была выполнена на 37 глазах 33 пациентов (группа 1), 27G витрэктомия была выполнена на 37 глазах 33 пациентов (группа 2). В исследовании оценивались внутриглазное давление (ВГД), острота зрения, толщина центральной зоны сетчатки и продолжительность операции. Средняя продолжительность операции в группе 2 была значимо больше, чем в группе 1. ВГД после операции снижалось в обеих группах (на 9,7 и 8,8 мм рт. ст. соответственно), а на 7-й день после операции возвращалось к прежнему значению. Разница в остроте зрения между группами через 1, 3 и 6 мес. после операции была статистически незначима ( [9].     При сравнении результатов хирургического удаления ЭМФ и ВПМ с использованием витрэктомии и без нее было показано, что хирургическое вмешательство без витрэктомии позволяет сократить время проведения операции с 19–30 до 7–10 мин, при этом отсутствуют пролиферативные изменения, нередко приводящие к отслойке сетчатки [10]. При сравнении результатов проведения трехпортовой витрэктомии и щадящей двухпортовой хирургии без витрэктомии было показано, что при проведении вмешательства без витрэктомии уменьшается риск развития осложнений: катаракты, дефектов полей зрения [10]. Сходные результаты были получены в исследовании, проведенном в Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» (2013) [11]. Однако, по данным некоторых исследователей, при удалении ЭРФ без витрэктомии и окрашивания частота рецидивов заболевания в 3,5 раза превышает подобные показатели при проведении хромовитрэктомии [12].     Витрэктомия с пилингом ВПМ применялась в хирургическом лечении ЭМФ в течение многих лет, однако частота рецидивов после проведения успешного хирургического вмешательства варьирует от 10% до 16,3% [13]. H. Liu et al. [14] провели метаанализ данных исследований эффективности витрэктомии с пилингом ВПМ или без него у пациентов с идиопатическим ЭМФ. В метаанализ были включены данные, полученные в 8 исследованиях, результаты которых были опубликованы с 2005 по 2015 г. Все исследования были ретроспективными. Всего были включены данные о 418 пациентах, из которых у 200 была проведена витрэктомия с пилингом ВПМ, а у 218 – витрэктомия без пилинга. Острота зрения через ≤6 мес. и в период от 6 до 12 мес. у пациентов, которым проводилась витрэктомия с пилингом ВПМ, была значимо выше, чем у пациентов, которым не проводили пилинг, однако через 18 мес. острота зрения была выше у пациентов, которым пилинг ВПМ не проводился. Негативное влияние пилинга может быть связано с нерегистрируемым повреждением сетчатки за счет воздействия на Мюллеровские клетки, отростками которых и образована ВПМ.     В другом исследовании было показано, что проведение пилинга ВПМ позволяет избежать развития кистозного макулярного отека у 90% пациентов, в то время как при удалении ЭМФ без пилинга ВПМ кистозный макулярный отек развивается у 56% пациентов [15]. Благоприятные исходы пилинга могут быть объяснены наличием структуры, образованной отростками клеток Мюллера, между слоем нервных волокон сетчатки (СНВС) и ВПМ [16].

    Для сравнения исходов хирургического вмешательства после удаления ЭМФ одновременно с пилингом ВПМ или без него было проведено рандомизированное контролируемое исследование, в которое было включено 102 пациента.

Разница в остроте зрения между группой, в которой проводили пилинг ВПМ, и группой, в которой его не проводили, была статистически незначимой (р=0,84).

Таким образом, авторы исследования полагают, что пилинг ВПМ не улучшает остроту зрения при удалении ЭМФ [17].

    Визуализация сетчатки в ходе хирургического вмешательства осложнена в ряде случаев наличием катаракты. В таких случаях возможно одновременное удаление катаракты и ЭМФ. Для оценки исходов комбинированного хирургического вмешательства с проведением факоэмульсификации и витрэктомии A. Pollack et al. [18] в 2004 г. было проведено ретроспективное исследование. В него были включены данные о 42 пациентах, которым было проведено комбинированное хирургическое вмешательство. Проведение факоэмульсификации облегчает визуализацию заднего отдела глаза и связано с небольшим количеством осложнений (задние синехии – 9,5%, помутнение задней капсулы – 7,1%, смещение ИОЛ – 4,8%).     Для визуализации СТ и избирательного контрастирования его структур используются различные биологические и синтетические красители. Это привело к созданию нового подхода к хирургии СТ – хромовитрэктомии, при котором красители вводятся интраоперационно. Данный метод позволяет лучше визуализировать СТ и витреоретинальный интерфейс, что облегчает удаление ЭМФ и ВПМ и снижает риск повреждения сетчатки во время проведения операции [19]. Так, M. Veckeneer et al. в 2014 г. [20] проведено многоцентровое исследование, в котором оценивалась эффективность окрашивания ВПМ и ЭРМ двумя красителями: ILM-Blue (0,025%  бриллиантовый синий G, 4% полиэтиленгликоль) и MembraneBlue-Dual (0,15% трипановый синий, 0,025% бриллиантовый синий G, 4% полиэтиленгликоль). В исследование было включено 127 пациентов. В ходе хирургического вмешательства яркое окрашивание облегчало идентификацию и удаление ВПМ и ЭМФ. Острота зрения после хирургического вмешательства улучшилась у 83% пациентов, которым визуализация проводилась с помощью ILM-Blue, и у 88% пациентов, которым визуализация проводилась с помощью MembraneBlue-Dual. Таким образом, визуализация ЭМФ с помощью красителей позволяет упростить хирургическое вмешательство с увеличением остроты зрения после операции.     Помимо визуализации ЭМФ с помощью красителей возможна также визуализация с помощью ОКТ. Предоперационное проведение ОКТ позволяет хирургу оценить архитектуру и толщину сетчатки и ее анатомическое положение относительно подлежащих структур и гиалоидной ткани [21]. Необходимость в проведении ОКТ перед хирургическим вмешательством оценивалась в исследовании, в которое был включен 121 пациент (123 глаза) с идиопатическим ЭМФ. Доказано, что ОКТ позволяет выявить отслойку эпимакулярной мембраны. В данном исследовании частичная отслойка мембраны была выявлена в 94% случаев и чаще отмечалась в нижнем сегменте. Кроме того, по мнению ряда авторов, после проведения ОКТ нет необходимости в использовании красителей для визуализации мембраны [22]. В настоящее время появилась возможность интраоперационного проведения ОКТ, что позволяет осуществлять эффективный контроль удаления даже неокрашенных мембран [10].     Хирургические вмешательства по поводу ЭРМ, не сопровождающихся макулярным разрывом, в настоящее время проводятся без тампонады витреальной полости силиконовым маслом либо газо-воздушной смесью. При использовании 25G и 27G витрэктомии ушивание склеростом часто не требуется.     Для оценки частоты развития данных осложнений в ходе хирургического вмешательства при ЭМФ был проведен метаанализ данных 9 исследований. По данным метаанализа, при витрэктомии частота развития кровоизлияний во время операции составила 0,9% (2015) [23]. При проведении 23G витрэктомии частота ятрогенного повреждения сетчатки, по данным ряда исследований, составляет от 11 до 45% [9, 24]. В проспективном наблюдательном исследовании была проведена оценка факторов риска ятрогенного повреждения сетчатки во время 23G витрэктомии. В исследование были включены данные о 137 пациентах, которым проводилась 23G витрэктомия. Частота перфорации сетчатки во время отделения задней гиалоидной мембраны составила 18,2% [25]. По данным Британской национальной базы данных, наиболее частым осложнением в ходе витреоретинальных хирургических вмешательств является перфорация сетчатки (3,2%). Общая частота развития интраоперационных осложнений при удалении ЭМФ составила 8,55% (2013) [6].     Наиболее частое осложнение после хирургического вмешательства по поводу ЭМФ, возможно, связано с тангенциальной тракцией на сетчатку при удалении ЭРМ, а также повреждением нейроэпителия послеоперационным отеком. Так, для оценки факторов риска развития данного осложнения L. Scheerlinck et al. [26] провели систематический обзор данных 19 исследований, в которых оценивалась острота зрения после хирургического удаления ЭМФ. Наиболее важными факторами, влияющими на остроту зрения после операции, являются острота зрения до операции, а также выраженность метоморфопсий. Толщина сетчатки в области центральной ямки не оказывает влияния на остроту зрения после операции [26]. Также доказано, что чем больше острота зрения до операции, тем больше она будет после операции [27].    Это частое осложнение хирургического вмешательства, которое развивается у 12,5–63% пациентов после витрэктомии с пилингом ВПМ [27]. Частота развития катаракты после хирургического вмешательства, по мнению ряда авторов, зависит от метода выполнения витрэктомии. Так, в исследовании, в котором сравнивались эффективность и безопасность 25G и 20G витрэктомии, было показано, что частота развития катаракты после проведения 20G витр- эктомии составляла 20%, а после проведения 25G витр-

Читайте также:  Aspira-aAy - обзор ИОЛ, цена, отзывы

эктомии – 6% (р

Технология комбинированного лазерного лечения эпиретинального фиброза: физико-математическая модель

ТЕХНОЛОГИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИРЕТИНАЛЬНОГО ФИБРОЗА: ФИЗИКО-МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ

Х. П. Тахчиди1,2, Г. И. Желтов4, Г. Ф. Качалина2 , Т. А. Касмынина2, Е. П. Тебина3 н

1 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия

2 Научно-исследовательский центр офтальмологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия

3 Педиатрический факультет, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия

4 Институт физики имени Б. И. Степанова НАН Беларуси, Минск, Беларусь

Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) возникает в результате пролиферативно-дистрофического процесса во внутренних слоях сетчатки и витреомакулярном интерфейсе. Особый интерес в лечении витреоретинальной патологии представляет применение лазерного излучения в макулярной зоне.

При адекватном выборе режимов облучения (длины волны, длительности экспозиции и мощности излучения) лечебный эффект достигается при минимальном повреждающем действии на структуры сенсорной сетчатки. Этот фактор явился серьезным стимулом для развития и совершенствования лазерных технологий в лечении ЭРМ.

В представленной работе проведен анализ биофизического отклика структурных элементов сетчатки (динамики температурных и акустических полей, термоденатурации, стимуляции репаративных процессов) при последовательном воздействии лазерного квазинепрерывного излучения и серии микроимпульсов с дальнейшей оценкой основных механизмов лечебного эффекта разработанной комбинированной лазерной технологии у пациентов с ЭРМ.

Ключевые слова: эпиретинальный фиброз, субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие, комбинированная лазерная технология, оптическая когерентная томография

Информация о вкладе авторов: Х. П. Тахчиди, Г. Ф. Качалина — концепция и дизайн исследования; Е. П. Тебина — сбор и обработка материала; Т. А. Касмынина — лазерное лечение пациента; Г. И. Желтов, Т. А. Касмынина, Е. П. Тебина — написание текста; Г. И. Желтов, Х. П. Тахчиди — редактирование.

Соблюдение этических стандартов: исследование одобрено этическим комитетом РНИМУ имени Н. И. Пирогова (протокол № 160 от 19 декабря 2016 г.).

Для корреспонденции: Екатерина Павловна Тебина Волоколамское шоссе, д. 30, корп. 2, 123182; [email protected]

Эпиретинальный фиброз — Офтальмика

Эпиретинальный фиброз (его еще называют “целлофановая ретинопатия”) –  достаточно распространенное и медленно прогрессирующее возрастное заболевание, которое вызывает сильное ухудшение зрения. Развивается обычно у людей от  65 лет и старше.

Его характерным признаком является образование возле макулы (центральной зоны сетчатки) паутиноподобного белесого образования – эпиретинальной мембраны. Она представляет собой тонкую прозрачную пленку, которая появляется непосредственно над макулой.

По виду и блеску пленка напоминает целлофан, откуда и происходит второе название болезни.  Эта пленка воздействует на сетчатку, стягивая ее, в результате чего на сетчатке образуются «морщины» и «складки». По мере развития болезни, мембрана становится жесткой и толстой.

Такие изменения могут стать причиной фиброзных изменений  и отека сетчатки, а также привести к ее разрыву. В результате этих процессов повреждаются фоторецепторы клеток сетчатки, что приводит к снижению светочувствительности и остроты зрения.

Почему образуется  эпиретинальная мембрана

Исследования показывают, что в составе эпиретинальной пленки (мембраны) встречаются клетки пигментного эпителия сетчатой оболочки, стекловидного тела, фиброциты, макрофаги, коллагеновые клетки.

Как правило, возникновение этого образования (мембраны) связано с наличием у человека какого-либо заболевания органа зрения (разрыв сетчатки, диабетическая ретинопатия, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей, отслоение стекловидного тела и прочее).

Также способствовать развитию эпиретинального фиброза могут кровоизлияния и воспалительные процессы в глазу. Но чаще всего, данная патология возникает как бы «на ровном месте», без видимых на то причин. В этом случае эпиретинальную мембрану называют «идиопатической» (т.

е. неизвестного происхождения) и связывают с возрастными изменениями в организме.

Симптомы эпиретинального фиброза

Из-за места расположения пленки (над макулой) больше всего при данной патологии страдает центральное зрение. Поэтому симптомами эпиретинального фиброза являются:

  • снижение остроты зрения;
  • затуманивание зрения;
  • искажение контуров предметов и изображения в целом (например, прямые линии кажутся волнообразными или изогнутыми);
  • двоение (сохраняется даже в случае, если закрыт второй глаз).

Диагностика заболевания

Определить наличие эпиретинальной мембраны может только врач-офтальмолог –  при осмотре глазного дна (офтальмоскопии) будет заметно поблескивание пленки, если она присутствует.

Но поскольку на ранних стадиях развития патологии ее трудно диагностировать, врач может прибегнуть к современным офтальмологическим методам обследования, в частности, к оптической когерентной томографии.

Это поможет распознать структуру пленки, ее расположение и определить вызвало ли ее образование  изменения сетчатки (разрыв, отек).

Среди других методов, которые помогут в установке диагноза  – тест с сеткой Амслера. Если при взгляде на нее пациент заметит искривление линий, значит, диагноз подтверждается.  Этот тест также является хорошим методом самоконтроля.

Лечение эпиретинального фиброза

Данная патология имеет только один метод лечения – оперативное вмешательство (витрэктомия) с целью удаления эпиретинальной мембраны.

 После операции качество  зрения восстанавливается не сразу, а постепенно,  на протяжении нескольких месяцев.

Это связано с продолжительной регенерацией сетчатки: для восстановления межклеточных связей нейронов сетчатки и уменьшения отека необходимо определенное время, в каждом случае оно индивидуально.

Мембранэктомия | Офтальмологическая глазная клиника Нью-вижн

Эпиретинальная мембрана (ЭРМ), другое название макулярные складки, целлофановая ретинопатия, — это разрастающаяся тонкая прозрачная пленка над макулой.

Разрастание этой пленки приводит к контракции и сморщиванию центральных зон сетчатки, что приводит к ухудшению и изменению центрального зрения. При таком состоянии прямые объекты выглядят волнистыми и изогнутыми.

Также в зависимости от тяжести состояния снижается центральное зрение.

Заболевания глаз c эпиретинальной мембраной

Эпиретинальным мембранам могут сопутствовать другие заболевания глаз, но причина большинства ЭРМ неизвестна. Некоторые заболевания, включающие предшествовавшую отслойку сетчатки и ее хирургию, воспалительные заболевания (увеиты), разрывы сетчатки, окклюзию центральной вены сетчатки и ее ветвей, в отдельных случаях могут быть связаны с ЭРМ.

Когда требуется пилинг эпиретинильной мембраны

Пилинг эпиретинильной мембраны назначается офтальмохирургом после обследования.

    Пилинг эпиретинильной мембраны может потребоваться при:

  • явном наличии эпиретинальной мембраны
  • проблемах со зрением в виде искажений или существенного снижения зрения из-за ЭРМ

Ваш витреоретинальный хирург поможет Вам определиться, подходит ли Вам пилинг эпиретинальной мембраны. Решение зависит от степени потери зрительных функций в дооперационном периоде и искажений.

Как он работает пилинг мембраны?

Процедура пилинга ЭРМ начинается с витрэктомии. Витреоретинальный хирург использует очень тонкий пинцет под большим увеличением, который захватывает мембрану и аккуратно ее удаляет с сетчатки.

Инструменты с алмазным напылением также используют для удаления мембраны. Точность – это ключевой фактор, так как данная процедура она из самых деликатных, выполняемых на глазах. Для закрытия разрезов используются тонкие швы.

Они, как правило, не требуют снятия позднее.

Что ожидать после пилинга эпиретинальной мембраны

После удаления ЭРМ зрение будет улучшаться постепенно, в среднем от трех до шести месяцев. Исследования показывают, что от 80 до 90 процентов пациентов отмечают улучшение зрения после операции.

У части пациентов улучшения зрения не наступает из-за вреда, нанесенного сетчатке присутствием ЭРМ.
К потенциальным осложнениям пилинга ЭРМ можно отнести инфекцию, кровотечение, отслойку сетчатки, прогрессирование катаракты.

Рецидив ЭРМ происходит у примерно 10 процентов пациентов, перенесших пилинг ЭРМ.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector