Ретинопатии сетчатки глаза

Недоношенный ребенок — вовсе не приговор для семьи!

Ретинопатия недоношенных — заболевание глаз недоношенных детей, часто приводящее к безвозвратной потере зрительных функций.

Возможность развития ретинопатии недоношенных связана со сроком и массой тела при рождении, наличию тяжелых изменений дыхательной, кровеносной и нервной систем, а так же с адекватностью проводимых мер по выхаживанию младенца. Это заболевание впервые выявлено у недоношенного ребенка в 1942 г.

(тогда оно называлось как ретролентальная фиброплазия), до сих пор причины возникновения, прогрессирования и самопроизвольного регресса заболевания полностью не ясны и только изучаются.

Ретинопатии сетчатки глазаС начала 90-х годов исследования в этой области перешли на новый качественный уровень. Во многом это было связано с резким ростом выживших глубоко недоношенных детей в развитых странах и соответственно появлением большого количества детей с терминальными стадиями ретинопатии. За последние 10 лет ученые многих стран пришли к единому мнению о многофакторности возникновения заболевания (т.е. наличие многих факторов риска), разработали единую классификацию заболевания и доказали эффективность профилактического лазер- и криохирургического лечения.

Ретинопатии сетчатки глазаДо сих пор ведутся разработки хирургических операций в активных и рубцовых стадиях болезни. На данном этапе развития офтальмологии бесспорным считается тот факт, что развитие ретинопатии недоношенных происходит именно у незрелого младенца, как нарушение нормального образования сосудов сетчатки (которое завершается к 40 неделе внутриутробного развития, т.е. к моменту рождения доношенного ребенка). Известно, что до 16 недель внутриутробного развития сетчатка глаза плода не имеет сосудов (левый рисунок). Рост их в сетчатку начинается от места выхода зрительного нерва по направлению к периферии. К 34 неделе завершается формирование сосудистой сети в носовой части сетчатки (диск зрительного нерва, из которого растут сосуды, находится ближе к носовой стороне). В височной части рост сосудов продолжается до 40 недель. Исходя из вышеизложенного, становится понятно, что чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, т.е. при офтальмологическом осмотре выявляются более обширные зоны без сосудов или аваскулярные зоны (правый рисунок). Ретинопатии сетчатки глазаСоответственно, если ребенок родился до 34 недели, то аваскурярные зоны сетчатки выявляют на периферии с височной и носовой сторон. После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы — внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии недоношенных.

Ретинопатии сетчатки глазаОсновным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Рост сосудистой и вслед за ней молодой соединительной ткани вызывает натяжение и отслойку сетчатки. Как было сказано ранее, наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, это лишь свидетельство недоразвития сосудов сетчатки, и соответственно, возможности развития ретинопатии в дальнейшем. Поэтому, начиная с 34 недели развития (или с 3 недели жизни) ребенка, необходимо, чтобы Вашего ребенка осмотрел офтальмолог — специалист, знающий о ретинопатии недоношенных и имеющий специальное оборудование для осмотра сетчатки глаза у маленьких детей. Такой контроль необходим всем детям, рожденным до 35 недель и с массой тела при рождении менее 2000 г. При выявлении признаков ретинопатии недоношенных осмотры проводят каждую неделю (при так называемой «плюс»-болезни — каждые 3 дня) до момента развития пороговой стадии (на этой стадии решается вопрос о проведении профилактического хирургического лечения) или полного регресса заболевания. При регрессе патологического процесса осмотр можно проводить 1 раз в 2 недели. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка, с применением специальных детских векорасширителей (чтобы не оказывать давление пальцами на глаз).

  • Чаще всего пороговая стадия ретинопатии недоношенных развивается к 36-42 неделе развития (1-4 месяцам жизни), поэтому родители недоношенного ребенка должны знать, что в этот период он должен быть осмотрен специалистом (окулистом, имеющим специальное оборудование и знающим о признаках активной ретинопатии).
  • Активная ретинопатия — это стадийный патологический процесс, который может завершиться регрессом с полным исчезновение проявлений заболевания или рубцовыми изменениями.
  • Согласно международной классификации активная ретинопатия подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности.

Ретинопатии сетчатки глаза1 стадия — появление разделительной беловатой линии на границе сосудистой и аваскулярной сетчатки. При выявлении 1 стадии должно быть назначено профилактическое лечение кортикостероидами (Дексаметазон 1 капля 3-4 раза в день) и если ребенок получает дополнительную кислородотерапию — антиоксидантами (Эмоксипин 1 капля 3-4 раза в день). С этого момента наблюдение должно проводиться еженедельно для коррекции лечения при прогрессировании или до полного регресса заболевания (если ребенок выписывается из стационара — наблюдение у окулиста по катамнезу). Если РН 1 стадии не прогрессирует после 38 недель и соматическое состояние ребенка стабильное, то периодичность осмотров можно увеличить до 2 недель.

Ретинопатии сетчатки глаза2 стадия — появление вала на месте линии. В этом периоде необходимо увеличивать дозировку кортикостероидов до 6-8 раз в день, ограничивать использование препаратов, расширяющих сосуды, по возможности, постепенно снижать концентрацию дополнительного кислорода. Следует подчеркнуть, что в 70-80% случаев при 1-2 стадиях ретинопатии недоношенных возможно самопроизвольное излечение заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне.

Ретинопатии сетчатки глаза3 стадия — характеризуется появлением в области вала серой ткани, уплотнения стекловидного тела над валом с втягиванием сосудов сетчатки в стекловидное тело и развитием натяжения сетчатки с тенденцией к ее отслойке. Когда рост ткани и сосудов внутрь глаза распространился на достаточно обширной области, такое состояние принято считать пороговой стадией ретинопатии недоношенных, тогда процесс прогрессирования ее становится практически необратимым и требует срочного профилактического лечения. В этой стадии в последнее время в мире стали использовать не только кортикостероиды, но и блокаторы роста сосудов (Авастин, Луцентис). Ребенок должен наблюдаться в неонатальном отделении, в котором может быть проведено профилактическое лечение. Несмотря на далеко зашедший процесс, при небольшой протяженности вала с тканью и сосудами, также как и в первых двух стадиях активной ретинопатии недоношенных, возможен самопроизвольный регресс, однако, остаточные изменения при этом более выражены.

Ретинопатии сетчатки глаза

Эффективность профилактической лазерной и криокоагуляции аваскулярной сетчатки колеблется в пределах 50-80%. Своевременно проведенное лечение позволяет значительно уменьшить число неблагоприятных исходов заболевания.

Если операция не выполняется в течение 1-2 дней после диагностики пороговой стадии ретинопатии, то риск развития отслойки сетчатки резко возрастает. При этом следует отметить, что при развитии отслойки сетчатки проведение крио-, лазеркоагуляции не возможно. Дальнейший прогноз по развитию зрения на таком глазу крайне неблагоприятный.

Операцию чаще проводят под наркозом (реже применяют местную анестезию) во избежание глазо-сердечных и глазо-легочных реакций. Оценку результатов лечения проводят через несколько дней для решения вопроса о повторе процедуры. Об эффективности профилактического лечения можно судить через 2-3 недели после формирования рубцов на месте вала.

Если лечение не было проведено или не было достигнуто эффекта после проведенного лечения (тяжелое течение ретинопатии недоношенных)развиваются терминальные стадии.

Ретинопатии сетчатки глаза4 стадия — частичная отслойка сетчатки (А — центральный, макулярный отдел прилежит, В — макулярная область — отслоена). На этой стадии необходимо решать вопрос о проведении ранней витрэктомии для профилактики развития тотальной отслойки сетчатки. Порой 20-30 минутная операция с сохранением хрусталика возвращает ребенку шанс на развитие полноценного зрения. Особенная важность своевременной диагностики 4 стадии РН определяется необходимостью проведения раннего хирургического лечения при начальной отслойке сетчатки. Чем раньше будет проведено витреохирургическое вмешательство, тем лучший функциональный эффект будет достигнут при развитии зрения у недоношенного ребенка. Особенностью ранней хирургии при 4 стадиях РН является возможность использования высокотехнологичных методик и инструментов, позволяющих проводить манипуляции на стекловидном теле и сетчатке с сохранением хрусталика через микродоступы диаметром менее 0,5 мм. Это улучшает реабилитацию зрения в послеоперационном периоде и существенно сокращает длительность нахождения в стационаре, а так же медикаментозную нагрузку на ребенка. При тотальной высоких локальных отслойках сетчатки (в 4А и 4В стадиях), особенно вулканообразных сохранить хрусталик не удается, а использование современных микротехнологий технически нецелесообразно. Разумеется, функциональные результаты такой хирургии будут значительно хуже.

Ретинопатии сетчатки глаза5 стадия — полная отслойка сетчатки. Если сетчатка отслоилась по всей поверхности, то развитие предметного зрения уже невозможно -происходит безвозвратное повреждение пигментного эпителия и сенсорных клеток (палочек и колбочек). В этой стадии оперативное лечение проводится в зависимости от степени сосудистой активности на глазном дне, длительности отслойки, соматического состояния ребенка. Когда процесс достиг 5 стадии так же необходимо проведение целого спектра терапевтических и хирургических мероприятий, направленных на профилактику тяжелых рубцовых изменений сетчатки и глазного яблока. Оперативное лечение (ленсвитректомию) проводят при помощи микрохирургических компьютерных систем, которые позволяют длительно манипулировать в полости глаза, поддерживая внутриглазное давление.

Отдельно выделяются «плюс»-болезнь и задняя злокачественная форма РН, как наиболее неблагоприятные формы активной ретинопатии. Заболевание начинается раньше, чем классическая ретинопатия, не имеет четко определяемых стадий, быстро прогрессирует и приводит к отслойке сетчатки не достигая пороговой стадии.

Патологический процесс характеризуется резким расширением сосудов сетчатки, выраженным отеком стекловидного тела, кровоизлияниями по ходу сосудов, расширением сосудов радужки, часто с невозможностью расширения зрачка. Эффективность лечения при злокачественных формах ретинопатии недоношенных пока остается низкой.

Если активный процесс достиг в своем развитии 3 и более стадий, то после его завершения (с профилактическим лечением или без него) на глазном дне формируются рубцовые изменения различной степени выраженности.

1 степень — минимальных изменений на периферии глазного дна 2 степень — дистрофические изменения в центре и на периферии, остатки рубцовой ткани 3 степень — деформация диска зрительного нерва, со смещением центральных отделов сетчатки 4 степень — наличие складок сетчатки, сочетающихся с изменениями характерными для 3-ей стадии 5 степень — полная, чаще воронкообразная, отслойка сетчатки.

Читайте также:  Алоэ для глаз в домашних условиях

При первой и второй степени может сохраняться достаточно высокая острота зрения, при развитии третей и более степеней происходит резкое, часто безвозвратное снижение остроты зрения.

Показания к хирургическому лечению рубцовых стадий ретинопатии недоношенных строго индивидуальны, определяются степенью и локализацией отслойки сетчатки, а также общесоматическим состоянием ребенка.

В любом случае функциональная и анатомическая эффективность операций ощутима только до 1 года жизни, когда возможно получение повышения остроты зрения и создание условий для роста глаза.

Однако при достижении 5-ой стадии ретинопатии недоношенных патологический процесс может продолжаться и приводить к развитию осложнений в виде помутнения роговицы и вторичной глаукомы.

Поэтому при развитии контакта роговицы и радужки необходимо безотлагательное хирургическое лечение с целью сохранения глаза (в данном случае речь не идет о повышении остроты зрения).

Следует отметить, что если ребенок перенес даже легкие стадии активной ретинопатии недоношенных, или у него имеются невыраженные рубцовые изменения, то считается, что у таких детей не происходит формирование полноценной сетчатки. В дальнейшем у таких детей высокий риск развития близорукости, дистрофии и вторичных отслоек сетчатки.

Исходя из этого дети, перенесшие ретинопатию недоношенных, должны наблюдаться у офтальмолога не реже 2 раз в год, до достижения 18-летного возраста. Успешное выхаживание и последующее развитие недоношенных детей, в том числе сохранение зрительных функций, является хотя и сложной, но вполне выполнимой задачей.

  1. Достижение хорошего реабилитационного результата зависти от совместных усилий неонатологов, офтальмологов и психологов.
  2. Автор статьи: врач-педиатр, офтальмолог, кандидат медицинских наук,заведующий отделением офтальмологии НИИП и ДХ МЗ РФ
  3.  Скрипец Петр Петрович

Лазеркоагуляция сетчатки глаз — новый метод лечения ретинопатии недоношенных

4 Октября 2016

Ретинопатии сетчатки глаза

Возможности современной медицины позволяют выхаживать новорожденных крошек с массой тела от 500 граммов.

К сожалению, почти каждый пятый недоношенный ребенок страдает серьезным заболеванием глаз – ретинопатией недоношенных, которое может привести к полной потере зрения.

Исправить ситуацию поможет вовремя сделанная лазеркоагуляция сетчатки, которая относится к высокотехнологичной специализированной медицинской помощи. Такую операцию проводят в окружной клинической детской больнице Нижневартовска.

– За год мы проводим в нашей больнице более двадцати таких операций, – рассказывает заведующая офтальмологическим отделением окружной клинической детской больницы Нижневартовска, главный внештатный детский офтальмолог Югры Юлия Колчина. – Не всем недоношенным детям она требуется.

Процесс внеутробного «дозревания» сосудов и нормального развития всех структур глаза наблюдается у большинства маловесных детей и приводит к формированию хорошего зрения. При этом может не понадобиться никакого лечения вообще, требуется лишь контроль окулиста.

Дети наблюдаются на базе консультативно-диагностической поликлиники окружной детской больницы, осмотры проводятся в офтальмологическом отделении детской больницы каждый понедельник и вторник.

Однако у некоторых детей этот процесс нарушается по тем или иным причинам, и тогда формируется ретинопатия.

В глазу начинает расти патологическая рубцовая ткань (фиброз), которая может заполнить всю полость глаза. Этот фиброз сам по себе вызывает нарушение зрения, потому что свет не проникает к сетчатке.

Часто он еще приводит к отслойке сетчатки – тяжелому поражению органа зрения, сопровождающемуся полной слепотой.

Важно вовремя выявить начало патологического процесса и провести срочное лазерное лечение. В диагностике этого заболевания верный помощник врача-офтальмолога — ретинальная педиатрическая камера RETCAM, которая используется для осмотра глазного дна недоношенных детей.

С ее помощью можно увидеть все, что происходит внутри глазного яблока: заболевание диска, зрительного нерва, сетчатки, сосудов сетчатки.

Она позволяет выявить даже самые незначительные изменения на глазном дне, вовремя распознать заболевание, контролировать течение ретинопатии.

— К сожалению, с каждым годом детей, которым требуется лазеркоагуляция сетчатки, все больше и больше, — констатирует врач. — Связано это с тем, что в 2012 году Россия перешла на новые критерии «живорождения» детей, утвержденные Всемирной организацией здравоохранения.

Все дети, рожденные раньше 35 недель, массой от 550 г до 2 кг, попадают в группу риска и нуждаются в наблюдении. Если начинается ухудшение – все лечение проводится у нас в окружной клинической детской больнице Нижневартовска.

Никакой транспортировки в другой город не требуется.

Процедура лазеркоагуляции сетчатки на сегодняшний день является единственным шансом предупредить слепоту. Частота успешного лечения достигает 95 процентов. В дальнейшем необходимо наблюдение врача-офтальмолога.

Но проблема в том, что родители теряются, то есть сидят дома, не ходят к врачам. Поэтому есть запущенные случаи, особенно среди жителей отдаленных территорий.

— Мало сделать лазерную операцию, — убеждает главный внештатный детский офтальмолог Югры, — нужно следить за зрением недоношенного ребенка вплоть до достижения им 18 лет. Если не наблюдаться — часто появляется косоглазие, нарушение рефракции, то есть близорукость, патологическая дальнозоркость, астигматизм. А значит нужно вовремя надевать очки, чтобы получить хорошее зрение.

Основные знания о диабетической ретинопатии

Хроническое длительное повышение уровня глюкозы крови ведет к повреждению практически всех структур глазного яблока. Наиболее часто в таком случае развивается ретинопатия — поражение сетчатки глаза. У этого осложнения СД есть три стадии:

Непролиферативная — при ней нет пролиферации, то есть роста новой ткани. Изменяется структура сосудов сетчатки (появляются аневризмы, извитость), могут происходить кровоизлияния. Плазма проходит через поврежденную стенку сосудов, развивается отек сетчатки, в том числе макулы — центральной части сетчатой оболочки, той самой, которая отвечает за предметное зрение, позволяющее вам узнать время, рассмотреть дорожные знаки, вдеть нитку в иголку.

Препролиферативная — большее количество кровоизлияний, усиление отека и нарушения кровоснабжения сетчатки

 Пролиферативная — в этой стадии образуется новая патологическая соединительная ткань, напоминающая рубец, с хрупкими сосудами. Сетчатке не хватает кислорода и питательных веществ. В ответ вырабатываются факторы, стимулирующие рост новых сосудов. Они тонкие, хрупкие, минимальное их повреждение приводит к кровоизлиянию, в том числе, в стекловидное тело. Плотная соединительная ткань деформирует сетчатку. Из-за нее может произойти тракционная (за счет тяги) отслойка сетчатки.

Какие симптомы могут быть при повреждении сетчатки?

  • легкий туман перед глазами или густое затемнение,
  • искажение предметов,
  • плавающие в поле зрения помутнения в виде пятен, паутины, лент,
  • тень или завеса в поле зрения.

Помните, что отсутствие симптомов не говорит о том, что ретинопатии нет. Если не затронута центральная часть, макула, зрение может вовсе не измениться.

Поэтому крайне важен регулярный осмотр у офтальмолога — при отсутствии ретинопатии раз в год, далее — по назначению врача.

При неудовлетворительном контроле сахарного диабета и повышенном артериальном далении посещать офтальмолога необходимо раз в 6 — 8 месяцев или чаще по назначению врача.

Для диагностики диабетической ретинопатии используются различные методы:

1. Скрининговые, т.е. обязательные для каждого — офтальмоскопия и фотографирование глазного дна.

2. Дополнительные — флюоресцентная ангиография сосудов сетчатки, оптическая когерентная томография, В-сканирование (эхография).

Лечение ретинопатии:

  • Постепенное достижение целевых значений гликемии и гликированного гемоглобина, длительная стабильная компенсация диабета. Помните, целевой уровень гликированного гемоглобина определяется индивидуально, скорость его снижения разная и зависит от повреждения сетчатки. Обсудите необходимые вам темпы с лечащим врачом.
  • Контроль липидного обмена, артериального давления;
  • Лазерная коагуляция сетчатки;
  • Применение лекарственных препаратов, которые вводятся в стекловидное тело (анти–VEGF препараты, глюкокортикоиды) и других (ферменты, использующиеся при кровоизлиянии в стекловидное тело);
  • Оперативное лечение.

Катаракта — помутнение хрусталика, приводящее к снижению зрения. Иногда могут возникать локальные помутнения в хрусталике, которые проходят после нормализации уровня сахаракрови.

Конечно, катаракта может развиваться и без сахарного диабета, но при плохо компенсированном заболевании нарушается обмен веществ и питание хрусталика.

Признаки развития катаракты — мелькание перед глазами полосок, штрихов, пятен, светобоязнь, двоение изображения, возникают трудности в работе с мелкими предметами. Лечение оперативное.

Рубеоз радужки — рост новообразованных сосудов по радужной оболочке глаза. Радужка — пигментированная ткань, придающая нашим глазам индивидуальный цвет. В ее центре имеется отверстие — зрачок, через него проходит свет. Из-за повреждения радужки развивается глаукома.

Читайте также:  Абиотрофия сетчатки - что это, лечение, причины и симптомы

Глаукома — группа заболеваний, характеризующаяся нарушением оттока внутриглазной жидкости, той, которая питает и омывает структуры глаза. Из-за этого повышается внутриглазное давление.

 Симптомы глаукомы: появление радужных кругов перед глазами при взгляде на источник света, «затуманивание». Острый приступ глаукомы сопровождается сильной болью в глазу, в голове, резким ухудшением зрения, покраснением глаза.

Лечение сначала консервативное, при неэффективности — оперативное.

Развитие и прогрессирование ретинопатии и других осложнений сахарного диабета говорит о неудовлетворительном контроле заболевания. Если такое происходит, необходимо пересмотреть подход к управлению сахарным диабетом, пройти обследование у лечащего врача.

Диабетическая ретинопатия

В клинике применяется наиболее эффективный, комбинированный метод лечения диабетического макулярного отека, сочетающий интравитреальное введение анти-VEGF препаратов и проведение лазеркоагуляции сетчатки.

Эффективные методы лечения заболевания Интравитреальное введение лекарственных препаратов Лазеркоагуляция сетчатки глаза

  1. Диабетическая ретинопатия (диабет глаза) — это поражение сосудов сетчатой оболочки глазного яблока, чаще всего являющееся тяжелым осложнением диабета, которое может привести к слепоте. Оно наблюдается у 85% больных диабетом 1 типа со стажем 20 лет и более. Когда обнаруживают диабет 2 типа у людей среднего и пожилого возраста, то более чем в 50% случаев специалисты сразу выявляют поражение сосудов, питающих кровью глаза. Осложнения диабета — это наиболее частая причина новых случаев слепоты среди взрослых людей в возрасте от 20 до 74 лет.
  2. Диабетическим макулярным отеком (ДМО) называют отек центральной зоны сетчатой оболочки, которая носит название желтого пятна или макулы. Именно эта область глаза ответственна за центральное зрение.
    При диабетической ретинопатии возникает отек сетчатки, включая и макулу, что связано с нарушением проницаемости капилляров: жидкость пропотевает сквозь их неполноценную сосудистую стенку, скапливаясь в сетчатке.

Основным методом лечения диабетического макулярного отека в настоящее время является применение препаратов, блокирующих сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), в виде интравитреальных инъекций.

Количество, кратность инъекций и последовательность этапов лечения выбираются в зависимости от стадии и распространенности отечного процесса в макулярной области.

Панретинальная лазерная коагуляция (ПРЛК) является единственно эффективным способом лечения диабетической ретинопатии в настоящее время. Это подтверждается данными многочисленных исследований, опубликованными за последние 30 лет.

Лазеркоагуляция при диабетическом поражении сетчатки направлена на выключение зон ретинальной ишемии, подавление неоваскуляризации и на облитерацию сосудов с повышенной проницаемостью, а также на образование хориоретинальных сращений, которые снижают риск тракционной отслойки сетчатки.

В пораженных отделах сетчатой оболочки происходит выработка особого фактора, стимулирующего пролиферацию сосудов. Использование ПРЛК с целью воздействия на зоны ишемии сетчатой оболочки ведет к регрессу новообразованных сосудов.

ПРЛК проводится в несколько этапов (в основном 3).

После проведения ПРЛК рекомендовано ограничить физические нагрузки, также противопоказаны тепловые процедуры (сауна, горячие ванны), прием алкогольных напитков в течение 2-3 недель, острой и соленой пищи.

Через месяц (когда лазеркоагуляты «созреют») проводится осмотр глазного дна. В дальнейшем необходимы периодические осмотры периферии сетчатки 1 раз в год.

Своевременное и квалифицированно проведенное лечение позволяет сохранить зрение. Когда и в какой стадии необходимо данное воздействие определить может только специалист, поэтому необходимо обследовать сетчатку больным сахарным диабетом раз в полгода, чтобы не запустить процесс.

Осложнениями пролиферативной диабетической ретинопатии являются кровоизлияние в стекловидное тело глаза и развитие тракционной отслойки сетчатки, которые требует хирургического лечения (проведение микроинвазивной субтотальной витрэктомии в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки, что в большинстве случаев избавляет пациента от возможной потери зрения).

Периферическая витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД)

Возникновение дистрофий возможно в любом возрасте, с одинаковой вероятностью у мужчин и женщин.

Однако доказано, что у людей с близорукостью периферические дистрофические изменения сетчатки встречаются значительно чаще, так как при близорукости длина глаза увеличивается, в результате чего происходит растяжение его оболочек и истончение сетчатой оболочки на периферии.

Суть этого патологического процесса заключается в ухудшении кровотока в локальных участках периферии сетчатки, что приводит к нарушению обмена веществ и появлению дистрофических очагов. Дистрофический очаг представляет собой резко истонченный участок сетчатки.

Периферическая профилактическая лазерная коагуляция (ППЛК)

Периферическая профилактическая лазерная коагуляция (ППЛК) – это процедура укрепления периферической зоны сетчатки (при периферических витреохориоретинальных дистрофиях), проводится с целью предотвращения одного из самых грозных осложнений – отслойки сетчатки.

Проводится амбулаторно, в течение 10-20 минут на каждый глаз (при обширных дистрофических очагах проводится в несколько этапов).

В ходе процедуры ППЛК излучением специального лазера производится «приваривание» сетчатки в слабых местах и вокруг разрывов, производится «точечная сварка» сетчатки по краю разрыва, и, таким образом, происходит «склеивание» зоны разрыва (рубцевание) с подлежащими оболочками глаза, создаются дополнительные точки фиксации по периферии сетчатки.

Это приводит к улучшению кровоснабжения и увеличению скорости кровотока (следовательно, улучшается питание и функциональная способность) в пораженной области, а также препятствует проникновению жидкости под сетчатку и ее отслаиванию.

После проведения ППЛК рекомендовано ограничение физических нагрузок, противопоказаны тепловые процедуры (сауна, горячие ванны), прием алкогольных напитков в течение 2-3 недель, соленой и острой пищи. Через месяц (когда лазеркоагуляты «созреют») проводится осмотр глазного дна. В дальнейшем – необходимы периодические осмотры периферии сетчатки 1 раз в год.

Дополнительные сервисы для пациентов

  • Специальные ценовые условия на диагностику зрения пенсионерам, ветеранам ВОВ и пациентам на групповой прием;
  • Услуга стационара для операционных больных;
  • Трехразовое питание (только в г. Пятигорске);
  • Аптека; салон-оптика;
  • Специальные условия на приобретение солнцезащитных очков -40% для пациентов, прошедших операцию;
  • Получите бесплатную консультацию по телефону: 8-800-500-70-27

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

Лечебная амбулаторная лазерная операция, при которой с помощью лазера наносятся дозированные ожоги на сетчатку в ее центральной зоне с целью уменьшения отека в макулярной области при отеках различного генеза.

Обычно после этой процедуры отек сетчатки проходит, с частичным или полным восстановлением зрительных функций.

На поздней стадии проблемы с сетчаткой угрожают полной потерей зрения. Поэтому больным с пролиферативной диабетической ретинопатией часто назначают лазерную коагуляцию. Это лечение, которое позволяет надолго отсрочить наступление слепоты.

Получите бесплатную консультацию по телефону: 8-800-500-70-27

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

Для своевременного выполнения дополнительного введения анти-VEGF препарата или лазеркоагуляции сетчатки пациентам рекомендуется проходить регулярные осмотры с обязательным выполнением компьютерной томографии сетчатки для выявления самых начальных признаков регрессии отека.

После применения различных методов диагностики начинается оценка проблем со зрением и окончательная постановка диагноза в соответствии со стадией процесса. Это и определяет возможность применения того или иного метода лечения, состоящего из мероприятий следующего характера.

Назначается серия уколов в глаза (1 инъекция в месяц в течение 3-х месяцев). Она осуществляется инъекцией препарата, который является ингибитором образования новых сосудов. Эти инъекции лечащий врач-офтальмолог может сочетать с лазерной коагуляцией сетчатки глаза или применять их в качестве основного средства лечения.

Когда обнаруживают диабет 2 типа у людей среднего и пожилого возраста, то более чем в 50% случаев специалисты сразу выявляют поражение сосудов, питающих кровью глаза. Осложнения диабета — это наиболее частая причина новых случаев слепоты среди взрослых людей в возрасте от 20 до 74 лет. Также заболевание наблюдается у 85% больных диабетом 1 типа со стажем 20 лет и более. Создание сайта: DIGITAL MUSE © 2018 Глазная клиника ЛЕНАР

Ретинопатия недоношенных

К сожалению, почти каждый пятый недоношенный ребенок страдает заболеванием глаз — ретинопатией недоношенных (РН), и 8% из них — тяжелыми формами.

Читайте также:  Капли и витамины при астигматизме

Ретинопатия недоношенных — это заболевание глаз, возникающее вследствие нарушения развития сетчатки (светочувствительной области глаза) у недоношенных малышей. Заболевание может привести к полной потере зрения.

Причины

В 1951 году была установлена связь между нарушением роста сосудов и высокой концентрацией кислорода в кювезах. В сетчатке обменные процессы осуществляются не посредством дыхания, а гликолиза — это означает, что источником энергии служит расщепление глюкозы, протекающее без потребления кислорода.

Под воздействием кислорода гликолиз угнетается, и сетчатка гибнет, заменяясь соединительной и рубцовой тканью. Поэтому относительно недавно единственной причиной ретинопатии недоношенных считалась высокая концентрация кислорода в инкубаторах.

Однако ограничение его использования после этого открытия хотя и привело к снижению частоты заболевания, но повлияло на рост смертности от респираторного дистресс-синдрома и на количество тяжелых последствий гипоксии у выживших.

В настоящее время считается, что ретинопатия недоношенных — это мультифакториальное заболевание, то есть оно может возникнуть под действием многих факторов.

К группе риска по возникновению ретинопатии относятся недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 грамм и сроком гестации до 34 недель.

Причем риск значительно увеличивается при проведении искусственной вентиляции легких более 3-х дней и кислородотерапии более 1 месяца.

К числу дополнительных факторов риска относят:

  • тяжелые внутриутробные инфекции;
  • гипоксия (ишемия) мозга, кровоизлияния в мозг возникшие в результате осложнений беременности и родов.
  • Одним из важных факторов, возможно влияющим на развитие РН, является световое воздействие на незрелую сетчатку, так как в естественных условиях образование сосудов сетчатки завершается внутриутробно, при отсутствии света. Недоношенный ребенок попадает в условия избыточной освещенности.
  • Существует теория о генетической предрасположенности к заболеванию.

Что происходит?

В основе болезни ретинопатии недоношенных лежит незавершенность формирования глазного яблока, сетчатки и ее сосудистой системы.

Васкуляризация (формирование сосудов) сетчатки плода начинается на 16 неделе беременности — от центра диска зрительного нерва к периферии — и заканчивается к моменту рождения доношенного ребенка.

Соответственно, чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, и более обширные бессосудистые, или аваскулярные зоны.

У 7-месячного плода — концентрическое недоразвитие сосудов сетчатки: ее центральный отдел кровоснабжается, а на периферии кровеносные сосуды отсутствуют. После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы — внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии.

Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Вслед за этим начинается новообразование соединительной ткани за хрусталиком, которое вызывает натяжение и отслойку сетчатки.

Начало заболевания приходится на 4-ю неделю жизни, а пик — на 8-ю (время рождения доношенного ребенка). Заболевание поражает обычно оба глаза, но на одном может быть выражено в большей степени.

Классификация

Ретинопатию недоношенных классифицируют:

  1. по локализации патологического процесса (по отношению к зрительному нерву);

  2. по распространенности поражения. Окружность глаза можно разделить, как циферблат, — на 24 часа. Распространенность ретинопатии определяется по количеству пораженных «часов».

  3. по стадии. Ретинопатия недоношенных — прогрессирующее заболевание. Начинается оно постепенно, обычно на 4-10-й неделе жизни, и может прогрессировать быстро или медленно от 1-й до 5-й стадии. 3 стадия носит название «пороговой» и служит показанием для проведения коагуляции сетчатки. 5 стадия характеризуется тотальной отслойкой сетчатки и полной потерей зрения. ;

  4. по активности течения: активную (острую) и рубцовую фазы.

У 60-80% детей развивается самопроизвольный регресс заболевания, причем в 55-60% без остаточных изменений на глазном дне. В остальных случаях заболевание протекает более тяжело и прогрессирует до рубцовых стадий.

В 75% случаев РН течет по “классическому” типу проходя последовательно все 5 стадий, однако различают также такую форму ретинопатии как “плюс”-болезнь (или Rush-болезнь, молниеносная РН), характеризующуюся быстрым, злокачественным течением.

Ретинопатия недоношенных часто сопровождается развитием осложнений :

  • близорукостью (миопией) и астигматизмом;
  • косоглазием и амблиопией («ленивый глаз»);
  • глаукомой;
  • катарактой;
  • отслойкой сетчатки. Она может возникнуть в подростковом возрасте как результат растягивания рубцовой ткани при интенсивном росте глазного яблока.

Диагностика

Обследование недоношенного ребенка на ретинопатию начинают проводить, начиная с 32-34 недели развития (обычно через 3-4 недели после рождения).

Далее офтальмологи осматривают младенца каждые 2 недели вплоть до завершения васкуляризации (образования сосудов сетчатки).

При появлении первых признаков ретинопатии осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания активности процесса. При “плюс”-болезни – 1 раз в 3 дня.

Обследование глазного дна проводят с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка (с закапыванием атропина) и применением специальных детских векорасширителей. Первое обследование обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов.

Дополнительно для диагностики и контроля за эффективностью лечения применяют ультразвуковое исследование глаз.

Для проведения дифференциальной диагностики между ретинопатией и другими заболеваниями, вызывающими нарушение функции зрительного анализатора у недоношенных детей – частичной атрофией зрительного нерва, аномалиями развития зрительного нерва и др. применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), электроретинограмму (ЭРГ).

В случае регресса ретинопатии новорожденных ребенка следует обследовать у офтальмолога один раз в 6-12 месяцев вплоть до 18 лет — на предмет исключения сопутствующих ретинопатии осложнений (в частности, отслойки сетчатки в подростковом возрасте).

Лечение

Лечение 3 стадии ретинопатии («пороговой») проводится с помощью лазеркоагуляции либо криокоагуляции аваскулярной (бессосудистой) зоны сетчатки, причем вмешательство должно быть проведено не позднее 72 часов от момента ее констатации. На более поздних стадиях применяется хирургическое лечение — циркулярное пломбирование склеры и транцилиарная витрэктомия.

Криокоагуляцию чаще проводят под наркозом, реже — под местной анестезией. Техника ее заключается в замораживании аваскулярной (бессосудистой) части сетчатки. В случае успеха процедуры (то есть в 50-80% случаев) прекращается развитие рубцовой ткани и патологический процесс останавливается.

В тоже время процедура сопряжена с определенным риском — может возникнуть падение сердечной деятельности и нарушение дыхания. Поэтому во время проведения криокоагуляции необходим постоянный мониторинг больного.

По завершении процедуры вокруг глаз ребенка появляются отеки, гематомы, покраснения, которые проходят в течение недели.

Большинство офтальмологов в настоящее время отдают предпочтение лазеркоагуляции бессосудистой сетчатки (так называемой транспупиллярной лазеркоагуляции), поскольку она менее травматична, более эффективна, дает меньшее количество побочных реакций, и позволяет точнее контроливать процесс вмешательства. Другие преимущества лазерной коагуляции:

  • процедура безболезненна, поэтому нет необходимости в обезболивании ребенка;
  • после процедуры практически отсутствует отек ткани;
  • воздействие на сердечную и дыхательную системы минимально.

При неэффективности криотерапии и лазера, прогрессировании отслойки или переходе ретинопатии из 3-й в 4-ю и 5-ю стадии на помощь приходит хирургия.

Хирургическая техника, именуемая склеропломбировкой (циркулярное пломбирование склеры), достаточно эффективна при лечении отслойки сетчатки, особенно если отслойка небольшая.

При склеропломбировке с внешней стороны глаза вставляется «заплатка» в месте отслойки и подтягивание ее до тех пор, пока сетчатка не соприкоснется с местом отслойки. Исследования показали, что данная методика хороша даже на последних стадиях.

Зрение, после удачной склеропломбировки улучшается значительно. При неудаче склеропломбировки или при невозможности ее проведения применяется витрэктомия.

Витрэктомия («витреум» — стекловидное тело, «эктомия» — удаление) — это хирургическая операция, цель которой — удаление измененного стекловидного тела и рубцовой ткани с поверхности сетчатки для устранения ее натяжения и отслоения. В случае частичной отслойки сетчатки операция дает шанс сохранить зрение. В случае полной отслойки — прогноз неблагоприятный.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector