Возрастная макулодистрофия сетчатки (ВМД глаза) — причины, симптомы, диагностика и лечение в Москве

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – характерное для людей пожилого возраста хроническое заболевание глаз с прогрессирующим течением. Для него показательно поражение центральной зоны глазного дна – макулы или желтого пятна, с нарушением функции сетчатки, пигментного эпителия и хориокапилляров.

ВМД является наиболее широко распространенной причиной слабовидения и частичной слепоты у людей после 60 лет. Заболевание одинаково распространено во всех странах мира, вне зависимости от уровня экономического развития.

С возрастом болезнь имеет тенденцию к прогрессированию, и к 65-75 годам те или иные признаки ВМД выявляются практически у 75% в популяции, а у 10% — частичная или полная потеря центрального зрения.

После 80-ти лет количество утративших центральное зрение уже достигает 18% в популяции.

У заболевания довольно много названий, которые в разные годы звучали как центральная сенильная дегенерация, центральная инволюционная дистрофия сетчатки, сенильная макулодистрофия, возрастная макулярная дегенерация, возрастная макулопатия, атеросклеротическая макулярная дистрофия, дистрофия по типу Кунта-Юниуса, семейные друзы, центральная хориоретинальная дистрофия. В настоящее время клинической практикой доказано, что все эти патологии являются признаками одного заболевания.

Причины возникновения и факторы риска

При ВМД патологический процесс локализуется в центральной зоне сетчатки, как правило, болезнь поражает сразу оба глаза и имеет медленное многолетнее течение с неуклонным прогрессированием.

Несвоевременное обращение за необходимой помощью из-за длительного бессимптомного течения патологического процесса, а иногда и неверная диагностика заболевания, приводят к утере профессиональных навыков и работоспособности. При этом, у больных трудоспособного возраста первичная инвалидность по ВМД составляет около 21%.

К факторам, способствующим возникновению заболевания, специалисты относят:

• Возрастные изменения в организме у людей старше 50-ти лет;
• Наследственность;
• Артериальную гипертензию;
• Светлую кожу и светлую (чаще голубую) окраску радужки;
• Курение;
• Реакции окислительного стресса;
• Недостаток в организме витаминов и антиоксидантов, дефицит каротиноидов в макуле;
• Высокий уровень солнечной радиации.

Кроме того, четкая взаимосвязь с возникновением возрастной макулярной дегенерации выявлена при поражение сонных артерий атеросклеротическими бляшками, сахарном диабете, избыточной массе тела, нарушениях обмена веществ.

Клинический опыт показывает, что женщины старшего возраста (60 лет и старше) страдают от ВМД в два раза чаще их ровесников-мужчин.

Типы и виды ВМД

По типу течения возрастная макулярная дегенерация подразделяется на раннюю и позднюю фазы, по виду имеющихся клинических проявлений – на «сухую» и «влажную» формы.

Почти в 90% случаев заболевания диагностируется именно «сухая», не экссудативная форма ВМД, которая имеет медленно прогрессирующее течение.  «Влажная», экссудативная форма болезни возникает только в 10% случаев. Такая форма ВМД является особенно опасной, она сопровождается явлениями патологической хориоидальной неоваскуляризации, что приводит к трагическому падению остроты зрения.

Главным провоцирующим фактором возникновения ВМД является ишемия сетчатки – нарушение кровообращения и питания. В связи с этим, у заболевания существует два варианта течения:

• С образованием друз. Друзы – отложения липидов желтовато-серого цвета выявляются обычно на обоих глазах симметрично, как утолщения под пигментным эпителием сетчатой оболочки (ПЭС). Их количество, форма и размеры могут варьироваться, как и степень проминенции с выраженностью изменений ПЭС. Увеличение количества друз и рост их размеров нередко приводит к слиянию и возникновению хориоидальной неоваскуляризации. Объясняется это активным синтезом эндотелиального фактора роста сосудов, который выступает мощным стимулятором ангиогенеза. Вначале новообразованные сосуды могут прорастать под ПЭС, вызывая его отслойку. С течением времени возникает перфорация ПЭС, приводящая к отслойке нейроэпителия. Прогрессирование процесса становится причиной формирования хориоидальной неоваскулярной мембраны, количество соединительной ткани увеличивается и возникает фиброзный рубец, как исход ВМД.
• С возникновением атрофии. Этот вариант течения приводит к обширной т.н. географической инволюции пигментного эпителия, локализованного в макулярной зоне сетчатки. В редких случаях, на поздних стадиях патологического процесса может возникать хориоидальная неоваскуляризация.

Клиническая картина

При «сухой» форме ВМД с образованием друз (твердых или мягких) течение заболевания не сопровождает значительными видимыми и функциональными нарушениями. Большинство больных сохраняют довольно высокую (0,5 и выше) остроту зрения. При этом, фактором риска возникновения неоваскуляризации при ВМД принято считать именно друзы.

«Влажная» форма ВМД в отличие от «сухой» прогрессирует значительно быстрее и почти всегда возникает у людей, уже страдающих «сухой» формой заболевания.

Для «влажной» ВМД характерны следующие признаки:

• Ослабление зрения (при «сухой» ВМД ухудшение зрения происходит постепенно, в случае «влажной» — резко).
• Затруднения при чтении, отсутствие улучшения при очковой коррекции.
• Плохая контрастность изображений, затуманенность зрения.
• Искривление строчек и впадение букв при чтении.
• Метаморфопсии — искажение формы предметов.
• Скотомы — появление в поле зрения темных пятен.

Именно «влажная» или экссудативная ВМД в 90% случаев приводит к наступлению частичной слепоты. Эта форма заболевания сопровождается ростом вновь образованных аномальных сосудов.

Такие сосуды из слоя хориокапилляров в сосудистой оболочке через перфорацию мембраны Бруха прорастают под ПЭС и/или нейроэпителий.

По мнению специалистов, подобная ситуация является фактором формирования расположенной под сетчаткой субретинальной неоваскулярной мембраны.

Новообразованные сосуды имеют аномально проницаемые слабые стенки, через которые начинает сочиться жидкая составляющая крови, оставляя под сетчаткой накопления липидных отложений и холестерина.

Достаточно часто они разрываются с возникновением локальных (редко больших по объему) кровоизлияний. Эти процессы ведут к нарушению кровообращения и питания сетчатой оболочки, провоцируют возникновение фиброза.

В исходе «влажной» ВМД возникает субретинальный рубец, который подвергает ткань сетчатки столь грубым изменениям, что она престает выполнять свои функции.

Возрастная макулодистрофия не может привести к абсолютной слепоте. В процессе заболевания постепенно утрачивается лишь центральное зрение, так как возникает абсолютная скотома (темное непрозрачное пятно).

Периферическое зрение остается сохранным, поскольку патологический процесс затрагивает только макулярную область центра сетчатки.

Больные ВМД видят «боковым зрением» и его острота к исходу процесса, как правило, не превышает 0,1 (первая строчка таблицы).

Течение патологического процесса ВМД абсолютно индивидуально для каждого больного, правда, при возникновении субретинальной неоваскулярной мембраны становится очень важно получить своевременную медицинскую помощь.  Ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение данного состояния в большинстве случаев позволяет сохранить зрительные функции и добиться длительной ремиссии либо обратного развития процесса.

Диагностика ВМД

Ряд признаков возрастной макулярной дегенерации может появиться ранее непосредственного ухудшения зрения. И все же, только офтальмологическое обследование дает возможность их своевременного выявления и принятия соответствующих мер к лечению.

Для диагностики ВМД сегодня применяют целый арсенал традиционных и инновационных методов диагностики. К ним относятся:

• Визометрию с таблицами для установления остроты зрения.
• Офтальмоскопию с инструментальным исследованием глазного дна.
• Визоконтрастометрию с точной оценкой зрительного анализатора.
• Компьютерную периметрию с исследованием остаточных полей зрения.
• Флюоресцентную ангиографию для оценки сосудов сетчатки.
• Оптическую когерентную ретинотомографию, для получения оптических срезов любого участка глазного дна.
• Цветное стереофотографирование.

Для пациентов с диагностированной ВМД одним из наиболее информативных тестов для самоконтроля, является «Сетка Амслера». Данный тест предназначен для выявления начальных стадий макулярного отека, возникающего при хориоидальной неоваскуляризации.

Лечение

К лечению возрастной макулярной дегенерации целесообразно подходить с применением совокупности основных принципов современной медицины: своевременности, дифференцированности (в зависимости от стадии и формы болезни), длительности (иногда всю оставшуюся жизнь), комплексности (терапевтические и хирургические методы лечения).

Таким образом лечение должно включать:

• Медикаментозную терапию: витамины и антиоксиданты, пептидные биорегуляторы и препараты-ингибиторы ангеогенеза.
• Лазерное лечение: лазеркоагуляцию сетчатки, фотодинамическую терапию.
• Хирургическое лечение: витрэктомию с удалением СНМ, трансплантацию ретинального пигментного эпителия (в стадии клинических исследований).

Людям достигшим 55-60 лет необходимо принять к сведению, что при ухудшении остроты зрения вдаль, искривлении очертаний видимых объектов, выпадении букв при чтении и искажении строк, а также при возникновении трудностей со зрением в темное время суток, необходимо незамедлительно обратиться к врачу-офтальмологу. При выявлении заболевания, стоит проводить самостоятельный мониторинг зрительных функций с тестом Амслера. Придерживаться прописанной специалистом медикаментозной терапии.

Доступность, простота и дешевизна методики интравитреального введения кеналога сделала ее широко распространенной в витреомакулярной хирургии. Она применима при разной природы макулярных отеках и обусловленных «влажной» ВМД, в том числе. Означенный метод достаточно эффективен и приводит к быстрому уменьшению отека, однако даже его однократное применение чревато серьезными осложнениями.

Последнее десятилетие стало началом новой эры в терапии возрастной макулодистрофии. Теперь для лечения данного заболевания с успехом применяют препараты, ингибирующие (подавляющие) выработку фактора роста эндотелиальных сосудов (VEGF2).

Конечно, причины формирования субретинальной неоваскулярной мембраны при ВМД сегодня до конца еще не выяснены, однако проводимые в последние годы исследования указывают на прямую связь ее развития с VEGF.

 Препараты-ингибиторы ангиогенеза теперь являются методом выбора в терапии возрастной макулярной дегенерации, ведь именно они показывают лучшие результаты в отношении сохранности остроты зрения пациентов.

Профилактика ВМД

При диагностике ранних стадий возрастной макулярной дегенерации и/или при имеющейся генетической предрасположенности к ней (случаи ВМД в роду), необходимо:

Проходить всестороннее офтальмологическое обследование каждые 2-4 года, с 40 до 64 лет, если существует генетическая предрасположенность к заболеванию. И начиная с 65 лет посещать офтальмолога не реже 1 раза в год для исследования зрительных функций на предмет ВМД.

Всегда стоит помнить, что только раннее выявление и компетентное лечение ВМД поможет затормозить и прекратить ухудшение зрения, что сохранит высокое качество жизни в дальнейшем.

Лечение возрастной макулярной дегенерации

По данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) одной из ведущих причин необратимой слепоты и слабовидения в мире считается возрастная макулярная дегенерация сетчатки (ВМД). Это хронический дегенеративный процесс в макулярной области, затрагивающий все слои сетчатки.

Как правило, заболевание возникает во второй половине жизни и часто сочетается с нарушением микроциркуляции (нарушение проницаемости сосудов, недостаточная доставка питательных веществ и замедление отведения продуктов обмена, что приводит к сложным патологическим биохимическим процессам и гибели нервных элементов).

Сетчатка — это внутренняя оболочка глаза, отвечающая за восприятие света. Внутренние слои сетчатки отвечают за проведение потенциала. В наружных слоях происходят сложные биохимические процессы, преобразующие световую энергию в электрическую, которая по волокнам собирается в зрительный нерв.

А далее по проводящим путям достигает коры головного мозга, где и формируется зрительное изображение.

С помощью пигментного эпителия сетчатка непосредственно прилегает к сосудистой оболочке глаза, которая обеспечивает ее питательными веществами, необходимыми для жизнедеятельности и отводит продукты обмена.

Наиболее чувствительная зона сетчатки – макула, обеспечивающая центральное зрение, находится напротив зрачка.

Там отмечается наибольшее скопление чувствительных клеток сетчатки, а именно колбочек, осуществляющих интенсивный фотохимический процесс и, соответственно, требующих достаточного количества питательных веществ для обеспечения обменных процессов. Эту функцию выполняют в основном хориокапилляры сосудистой оболочки.

Они отличаются от капилляров всего организма тем, что в них имеются отверстия – фенестры, через которые питательные вещества выходят из сосуда и контактируют через особую мембрану Бруха с метаболически активным пигментным эпителием и обеспечивают в нем обменные процессы.

В силу многих причин нарушение кровотока в хориокапиллярах сосудистой оболочки приводят к поломке сложных биохимических обменных процессов и накоплению в сетчатке специфических белков, образующих друзы, которые разрушают палочки сетчатки.

Естественно, этот процесс сопровождается гибелью части нервных элементов, это и есть начало заболевания возрастной макулярной дегенерации (ВМД).

Как правило, в это время пациент не чувствует зрительных нарушений. По мере накопления друз и их слияния появляется ощущение нечеткости зрения, которая не поддается очковой коррекции.

Как правило, на этом этапе заболевание обнаруживается случайно при осмотре офтальмолога.

Это сигнал для врача и пациента, что необходимо провести обследование с целью выявления причин нарушения микроциркуляции, и начать профилактические мероприятия.

твердые друзы — начальная стадия ВМД

сливные мягкие друзы

По мере нарастания гипоксии процесс усиливается. В центральной зоне сетчатки — макуле образуются дегенеративные очаги, которые носят необратимый характер, но любой процесс отмирания проходит несколько стадий от нарушения функций до полной гибели.

Часть клеток находится в состоянии парабиоза (обратимые изменения). Консервативное лечение может помочь клеткам, которые не погибли окончательно, этим может быть обусловлено временное улучшение зрения на фоне проводимой терапии.

Без лечения гибель клеток продолжается, и пациент начинает ощущать искривления прямой строчки (сетка Амслера).

• На первых этапах дегенеративные процессы проходят в форме сухой макулодистрофии, по мере нарастания процесса, в зоне поражения может произойти появление жидкости (влажная форма макулодистрофии), а также врастание дополнительных сосудов (компенсаторная реакция организма) с целью ликвидации гипоксии в макулярной зоне.
• Появляется общий отек с экссудативной отслойкой пигментного эпителия и множественные участки диспигментации.
• (ост влажная форма)

Конечной стадией развития является формирование на фоне множественных друз и кист с прозрачным содержимым макулярного фиброза, сетчатка при этом над рубцом отслоена.

(фиброз сетчатки)

ост макулы с влажной вмд и грубым субретинальным фиброзом

фиброзная субретинальная неоваскуляризация мембраны

На частоту возникновения ВМД влияет:

1. Возраст, особенно после 50 лет.
2. Наследственный фактор, когда у ближайших родственников также отмечается ВМД. В этих случаях рекомендуется профилактический осмотр офтальмолога, так как исследователи отмечают мутации в генах, кодирующих палочки сетчатки. Крупные исследования показали, что у женщин ВМД встречается чаще, чем у мужчин.
3. Этнический фактор. У европейцев чаще развивается хориоретинальная неоваскуляризация. У негроидной расы превалируют ранние формы ВМД (друзы). У азиатов определяют высокую частоту тяжелых влажных форм ВМД.
4. Провоцирующие факторы: курение, прямое облучение сетчатки солнечным светом. Пищевые факторы: высокий уровень липидов в сыворотке крови, нарушение углеводного, пуринового обмена.

При наличии друз необходимо проведение курсов консервативного лечения, улучшающих микроциркуляцию глаза и организма в целом.

Так как в офтальмологии все процессы дегенерации начинаются с нарушения доставки питательных веществ в результате изменений хориокапилляров сосудистой оболочки глаза. ВМД — хроническое заболевание лечение заключается сохранении остаточного зрения и замедлении дегенеративных процессов.

Необходимо повторение курсов лечения один раз в 6-8 месяцев. При этом необходимо обследование пациента с целью выявления причин нарушения микроциркуляции.

Принципы лечения возрастной макулярной дегенерации:

1. Исключение повреждающих факторов.
2. При выявлении ранних стадий ВМД рекомендуется проведение консервативных курсов лечения, направленных на улучшение микроциркуляции (доставка питательных веществ к пигментам эпителия и отведение продуктов обмена).
3. Увеличение доставки антиоксидантов, таких как витамин С, Е, бета-каротинов и каротиноидов. Введение препаратов возможно местное и общее (вм, вв, таблетированно per os). Одновременно для активизации обменных процессов сетчатки хорошо себя зарекомендовали физиотерапевтические процедуры (электро- и фонофорез с лекарственными средствами, инъекции в области орбиты, под конъюнктиву и парабульбарно).
4. В поздних стадиях (влажная форма), помимо перечисленного, в последние годы широко применяются ингибиторы неогенеза — образования сосудов (люценсис, илеа), вводится интраветриально 1 раз в месяц не менее трех раз, далее под контролем ОКТ при какоплении жидкости проводится повторное введение.
5. При поздних формах при образовании эпиретинальной мембраны человек полностью теряет центральное зрение, видя перед собой черную дыру, но на периферии зрение сохраняется.

В последние годы достижения офтальмологии и офтальмохирургии позволили проводить сложные операции по удалению эпиретинальных мембран, что существенно улучшает прогноз развития заболевания

В течение 24 лет врачи ЦТО — офтальмологи, терапевты, эндокринологи, неврологи, гепатологи, кардиологи наблюдали пациентов, сотрудников РГУ Нефти и Газа с ВМД. Целью исследования было выявление причин нарушения микроциркуляции в глазу, взаимосвязи интенсивности кровотока в бульбарной конъюнктиве с общей микроциркуляцией методом компьютерной капилляроскопии (капилляры конъюнктивы глаза).

В результате была выявлена идентичность параметров микроциркуляции конъюнктивы глаза и степенью зрительных нарушений. По результатам исследований группы академика Чернуха А.М. доказана идентичность состояния капилляров и нарушений в них во всем организме. То есть нарушения, выявленные в бульбарной конъюнктиве, идентичны таковым во всех органах человека.

Проявления этих нарушений в разных органах происходит неодновременно. В нашем центре в течение более чем 20 лет проводились исследования по выявлению причин, провоцирующих нарушение микроциркуляции:

1. Нарушение реологии крови (нарушение липидного обмена, углеводного, повышение уровня мочевой кислоты, нарушение коагулограммы — показателей свертывающей системы). При выявлении этих изменений соответствующий специалист подбирает терапию для их устранения.
2. Нарушение кровотока в брахиоцефальных сосудах. a) интравазальные: наличие склеротических бляшек;

   б) экстравазальные: сдавление сосуда поперечно-полосатой мускулатурой (триггеры по Вейну).

3. Нарушение функций эндотелия, имеющих, как правило, аутоиммунный характер на фоне хронической инфекции. В этом случае специалисты, работающие в центре, проводят подбор патогенетической терапии.

Группой наших специалистов разработан комплексный подход по активизации микроциркуляции в организме в целом под контролем компьютерной капилляроскопии. Проводится индивидуальный подбор антиоксидантой, антиагрегантной терапии, пептидных биорегуляторов.

Курс лечения возрастной макулярной дегенерации подбирается индивидуально и повторяется один раз 6-8 месяцев с назначением межкурсовой поддерживающей терапии.

Лечение макулодистрофии сетчатки («влажная» форма)

Макулодистрофия сетчатки (синонимы ВМД, макулярная дегенерация, ЦХРД) – это хроническое заболевание сетчатой оболочки глаза, которое возникает у людей старше 50 лет и имеет дистрофическую природу.

Болезнь вызывает постепенное, но необратимое разрушение светочувствительных клеток сетчатки, что сопровождается прогрессирующим ухудшением зрения, вплоть до развития слепоты.

Специалисты называют возрастную дегенерацию макулы одной из трех основных причин ухудшения зрения у людей пенсионного возраста во всем мире (две другие причины слабовидения – глаукома и диабетическая ретинопатия). Частота выявления макулодистрофии в мире составляет примерно 3 на 1000 населения, в России этот показатель гораздо выше и достигает 15 на 1000 населения.

Рис.1 Слои сетчатки глаза

Если вы или ваши близкие находитесь в группе риска (достигли возраста 50 лет, есть симптомы ухудшения зрения), обязательно пройдите осмотре глаз у врача офтальмолога. Очень многие глазные заболевания долгое время никак не дают о себе знать, и в результате человек постепенно слепнет. Это простое и информативное обследование сможет обнаружить ранние признаки болезни и сберечь зрение!

Как развивается «влажная» форма ВМД

Чтобы понять, что происходит в сетчатке при макулодистрофии, нужно вспомнить особенности строения глаза. При макулярной дегенерации поражается область сетчатки, называемая желтым пятном. Это центральная зона задних отделов глазного яблока, на которую фокусируются световые лучи, проходящие сквозь зрачок.

Макула состоит из нескольких слоев специализированных световоспринимающих клеток (фоторецепторов), основная функция которых – обеспечение так называемого центрального зрения. Благодаря рецепторам желтого пятна человек видит четкое детализированное изображение.

За слоем фоторецепторов сетчатки расположен слой пигментных клеток, а под ним – тонкая прослойка ткани (она называется мембрана Бруха), которая отделяет рецепторные клетки от подлежащих к ним кровеносных сосудов.

По сосудам к сетчатке поступают питательные вещества и кислород.

С возрастом в пространстве между мембраной Бруха и пигментным эпителием появляются глыбки желтоватого пигмента (их называют друзы), которые представляют собой отложения продуктов обмена клеток. Появление друз – это признак старения организма, никаких жалоб при этом не возникает.

Если друзы увеличиваются в размерах или их количество растет, говорят о развитии «сухой» (неэкссудативной) макулодистрофии сетчатки. Скопление большого количества друз сопровождается воспалительными изменениями, в ответ на которые вырабатывается эндотелиальный фактор роста сосудов (англ. VEGF) — биологически активное вещество, вызывающее рост новых кровеносных сосудов глаза.

Эти новообразующиеся сосуды тонкие и ломкие, сквозь их стенки в окружающие ткани просачивается плазма и кровь. Накапливающаяся жидкость (экссудат) приподнимает и отслаивает мембрану Бруха от лежащих на ней клеток сетчатки. Развивается «влажная» (экссудативная) форма макулодистрофии.

В отличие от «сухой» формы, этот тип поражения макулы быстро прогрессирует и сопровождается стремительной потерей зрения.

Рис.2 Механизм развития влажной формы ВМД

Симптомы «влажной» макулодистрофии

«Влажная» форма ВМД проявляется прогрессирующим ухудшением центрального зрения и необратимым поражением макулярной зоны. Болевые ощущения даже в далеко зашедшей стадии не появляются.

Поражение глаз, как правило, двустороннее, но изменения на одном глазу могут прогрессировать быстрее.

Пациент некоторое время не замечает явного снижения зрения, потому что более здоровый глаз берет на себя всю зрительную нагрузку и компенсирует ухудшение зрения на втором глазу.

По мере разрушения все большего количества клеток макулы, зрение быстро ухудшается, его становится невозможно скорректировать с помощью очков.

В центре поля зрения появляется размытое пятно, которое достаточно быстро увеличивается в размерах и темнеет.

Человеку становится трудно читать, писать, различать лица, он не может выполнять работу, которая требует рассматривания мелких деталей. Окружающие предметы могут восприниматься в искаженном виде, с искривленными контурами.

Диагностика экссудативной формы ВМД

Болезнь можно диагностировать уже во время обычного осмотра у офтальмолога (офтальмоскопии). Во время осмотра глазного дна врач может выявить изменения на глазном дне, характерные для экссудативной формы макулодистрофии.

Для уточнения диагноза и оценки степени поражения тканей сетчатки применяют дополнительные методы исследования. Одним из наиболее простых и в то же время информативных методов исследования является тест Амслера, который можно проводить даже в домашних условиях.

Также выполняют периметрию (осмотр полей зрения), метод ОКТ, флуоресцентной ангиографии и пр.

Рис.3 Осмотр глазного дна (офтальмоскопия) — первый этап для постановки диагноза

Лечение «влажной» формы макулодистрофии

Возрастная дистрофия макулы поддается лечению, пока заболевание не перешло в терминальную стадию. Цель проводимого лечения – остановить прогрессирование изменений в сетчатке и сохранить остроту зрения. Раньше при выявлении ВМД основные усилия были направлены на борьбу с последствиями болезни – разрастанием неполноценных сосудов и просачиванием жидкой части крови.

Для этого патологические сосуды «прижигали» с помощью медицинского лазера (лазерная коагуляция сетчатки). Эффект такого лечение носил временный характер. В настоящее время для лечения возрастной дегенерацией макулы, наряду с лазерной коагуляцией, применяют внутриглазные (интравитреальные) инъекции препаратов, которые препятствуют росту патологических сосудов (анти-VEGF).

Интравитреальное введение анти-VEGF препаратов обеспечивает прицельное воздействие на белок, который вызывает рост ненормальных сосудов сетчатки. Такое лечение позволяет задержать прогрессирование болезни на долгие годы и значительно повысить качество жизни больных, а в некоторых случаях – несколько повысить остроту зрения пациента с макулодистрофией.

Несмотря на высокую эффективность интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов, они работают только до момента образования на сетчатке грубых рубцов и значительной потери зрения. Если вам поставили диагноз ВМД, регулярно посещайте врача и не откладывайте лечение, чтобы не потерять зрение!

Во время интравитреальной инъекции врач с помощью специальной иглы вводит препарат в полость глаза, в стекловидное тело.

Уколы выполняют с помощью стерильных инструментов, в условиях операционной; их может делать только врач, прошедший специальную подготовку и владеющий техникой внутриглазных инъекций.

Процедура введения проводится после закапывания обезболивающих капель и не сопровождается болевыми ощущениями.

Анти-VEGF препарат, попадая в полость глаза, блокирует выделение эндотелиального фактора роста сосудов, в результате чего новые аномальные сосуды не появляются, уже образовавшиеся патологические сосуды запустевают и спадаются, жидкость (экссудат) рассасывается. Таким образом, удается не только бороться с уже имеющимися симптомами болезни, но и предотвратить их появление, а в некоторых случаях – улучшить остроту зрения.

Для интравитреального введения при ВМД чаще всего используют препараты Луцентис (Lucentis) и Эйлеа (Eylea), также в некоторых клиниках могут применяться Макуджен (Macugen) или Авастин (Avastin). Последний не зарегистрирован в РФ для применения в офтальмологии.

Луцентис был первым препаратом, разработанным для лечения «влажной» макулодистрофии. Через несколько лет для терапии ВМД также стали применять препарат Эйлеа, который отличает более продолжительный лечебный эффект.

Рис.4 Интравитреальная инъекция — укол производится непосредственно в стекловидное тело глаза

В нашем «Центре сетчатки глаза» применяют только препараты Луцентис и Эйлеа, сертифицированные для лечения экссудативной формы макулярной дегенерации. Инъекции проводят опытные врачи, в совершенстве владеющие техникой интравитреального введения препаратов.

Инъекции Луцентиса выполняют по схеме: 0,05 мл препарата интравитреально один раз в месяц.

Обычно проводится три инъекции с интервалом 30 дней (для накопления лекарства в полости глаза), после чего врачу необходимо оценить эффект воздействия препарата и подобрать индивидуальную схему лечения в дальнейшем.

Лечение препаратом Эйлеа проводят по похожей схеме: три внутриглазные инъекции по 2 мг с интервалом в 30 дней, затем уколы выполняют один раз в два месяца (или реже).

Для ускорения снятия отёка и улучшения кровоснабжения сетчатки могут назначаться курсы сосудистых препаратов, физиотерапевтическое лечение (в т.ч. в домашних условиях — прибор АМВО-01).

Если пациент испытывает трудности со зрением на близком расстоянии, рекомендуют установку макулярной линзы Шариота (МЛШ), которая в разы улучшает зрение на близкой дистанции (15 см.) и позволяет читать без очков или иных дополнительных средств (лупы и т.п.). Это возможно при неактивной форме ВМД.

Видео введения препарата Луцентис

Цены на лечение макулярной дегенерации сетчатки

ВНИМАНИЕ! Точную стоимость лечения можно будет сказать только после очной коснультации, когда будет определено состояние сетчатки глаз пациента и составлен план лечения. Узнать стоимость основных процедур и операций вы можете в разделе ЦЕНЫ.

Возрастная макулодистрофия

Возрастная макулодистрофия — это хроническое двустороннее дегенеративное заболевание центральной зоны сетчатки (макулы). Это самая частая причина необратимой потери центрального зрения у пациентов старше 60 лет. Макулодистрофия может быть двух форм: сухая и влажная.

При сухой форме происходит накопление «продуктов жизнедеятельности» глаза,  называемых друзами.

Это приводит к идиопатическому и безвозвратному разрушению наружных слоев сетчатки, в результате чего, центральная зона сетчатки (макула), отвечающая за детализацию изображения и центральную остроту зрения, теряет свою функциональность.

При влажной форме макулодистрофии под сетчаткой начинается разрастание новых патологических кровеносных сосудов. Их стенка несостоятельна, через нее проходят компоненты крови, попадающие в слои сетчатки и повреждающие ее, вызывая отек сетчатки.

Причины возникновения

Причины возникновения возрастной макулодистрофии до сих пор неизвестны. Однако, существуют факторы, значительно увеличивающие риск возникновения этой патологии. К ним относятся:

• возраст старше 50 лет
• курение
• наличие данного заболевания в семье
• генетическая предрасположенность
• сердечно-сосудистая патология (в том числе артериальная гипертония)
• воздействие агрессивного солнечного излучения
• расовая принадлежность
• женский пол
• неполноценное питание (дефицит мононенасыщенных жирных кислот, антиоксидантов)

Симптомы

Основными симптомами сухой формы возрастной макулодистрофии являются:

• появление искривлений контуров предметов,
• снижение остроты зрения вблизи (выпадение букв при чтении, не проходящее при использовании очков для чтения).

Вышеперечисленные симптомы приводят к постепенной потере центрального зрения. Из-за постепенного прогрессирования и безболезненного течения этого заболевания, оно может долгое время оставаться незаметным.

Потеря четкости предметов, затуманенность зрения со временем трансформируется в появление стойкого снижения остроты зрения и появление серого пятна перед глазом. Поражение сетчатки, как правило, двустороннее.

Влажная форма макулодистрофии прогрессирует быстрее — за считанные недели. Снижение центрального зрения проявляется искажением формы и размеров предметов, появлением стойкого темного пятна перед глазом. Такая форма заболевания чаще имеет односторонний характер.

Диагностика

Промедление с лечением этого заболевания может привести к необратимым последствиям.

После выяснения жалоб пациента определяется острота зрения ( визометрия) , выявляются нарушения восприятия формы предметов с помощью специального теста — сетки Амслера. При выполнении данного теста у пациента в поражением центральной зоны сетчатки линии будут искажены, деформированы.

Далее проводится офтальмоскопия — осмотр глазного дна. Это исследование позволяет диагностировать обе формы макулодистрофии — сухую и влажную. Если обнаружена влажная форма заболевания, то выполняются следующие диагностические методы исследования.

Новообразованные сосуды детально визуализируются с помощью флюоресцентной ангиографии, которая позволяет определить их расположение, площадь поражения сетчатки.

Однако самой информативной методикой является оптическая когерентная томография.

С ее помощью определяется толщина различных слоев сетчатки, наличие в ней жидкости, степень прорастания новообразованных сосудов в слои сетчатки.

Когерентный томограф обладает высокой четкостью и сканирует глаз на уровне микрометров. Он одновременно является сканером и микроскопом и дает возможность выявить даже самые минимальные изменения в слоях сетчатки.

Профилактика

Профилактика появления возрастной макулодистрофии сводится к устранению модифицируемых факторов риска ее развития: прекращение курения, нормализации двигательного режима, сбалансированному питанию с достаточным количеством овощей и омега-3-ненасыщенных кислот, коррекции артериального давления и бережному отношению к глазам.

Лечение

Сухая форма макулодистрофии — это необратимый дегенеративный процесс, поэтому лечения, способного вернуть остроту зрения, к сожалению, не существует. Однако есть способы замедлить прогрессирование заболевания. Для этого врач, как правило, назначает биологические активные добавки, витамины и минералы: цинк, медь, витамины С и Е, каротиноиды, омега-3-ненасыщенные кислоты.

При влажной форме макулодистрофии для предотвращения неоангиогенеза (образования аномальных сосудов), проводятся интравитреальные инъекции препаратов, блокирующих фактор роста эндотелия сосудов (препарат эйлеа или луцентис).

Эта процедура не только останавливает процесс потери зрения, но и способствует его улучшению в 30% случаев.

В некоторых случаях в качестве альтернативы применяется лазерная или фотокоагуляция патологических сосудов, которая также приводит к небольшому улучшению зрения.

Пациентам с влажной формой макулодистрофии помимо этого необходимо также принимать биологические активные добавки, витамины и минералы для снижения рисков потери зрения на втором глазу.

Влажная макулодистрофия

Руководитель Офтальмологической клиники ЕМС, к.м.н. Раид Элиас

ВМД (возрастная макулодистрофия) — самая частая причина полной слепоты у людей старше 50 лет.

ВМД развивается в центральной, или по-другому макулярной зоне сетчатки. При поражении этой области человек видит предметы искаженными. Прямые линии изгибаются, а в центральной зоне видимости образуется пятно. Из-за этого человек не может нормально распознавать лица, видеть предметы, водить машину и т.д., что мешает жить привычной жизнью.

Формы дистрофического процесса

Выделяют сухую и влажную формы.

Сухая – наиболее диагностируемая форма дегенеративного процесса. В начале болезни при сухой форме в слоях сетчатки появляются желтые отложения. На этом этапе зрение не страдает сильно, поэтому эту стадию патологического процесса человек может пропустить.

При прогрессировании болезнь приобретает развитую сухую форму. Желтые отложения увеличиваются, происходит уничтожение светочувствительных тканей, что сказывается на резком ухудшении зрения. Сухая форма может перетекать во влажную.

Влажная форма (неоваскулярная макулодистрофия) выявляется реже, чем сухая, но она гораздо опаснее. При такой форме под макулой формируются патологические кровеносные сосуды.

Зрение стремительно ухудшается, так как через образованные сосуды протекает кровь и жидкость с образованием выемок под макулой. В результате человек вместо прямых линий объектов видит изогнутые.

А из-за скопления под макулой крови образуются темные пятна в центре поля зрения.

Влажная форма, в отличие от сухой, прогрессирует стремительно. Поэтому потеря центрального зрения может наступить очень быстро. Кроме того, при влажной форме велика вероятность кровоизлияние в глазу, что грозит полной слепотой.

Причины возрастной макулодистрофии

Один из нескольких перечисленных факторов или их совокупность могут спровоцировать развитие заболевания:

• Возраст 50+
• Наследственная предрасположенность
• Женский пол (по статистике, у женщин заболевание развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин)
• Хронические заболевания (у людей, страдающих сахарным диабетом, гипертонической болезнью, атеросклерозом вероятность развития ВМД значительно выше).

Провоцирующим фактором также может стать курение, лишний вес, плохая экология, инфекционные или воспалительные заболевания глаз и др.

Симптомы возрастной макулодистрофии

В начале развития болезнь может протекать бессимптомно или мало заметно для человека. По мере прогрессирования ВМД могут появляться следующие признаки:

• Ухудшение зрения при переходе от яркого света к тусклому.
• Повышение чувствительности к яркому свету.
• Потеря восприимчивости к контрастным цветам.
• Нечеткость и расплывчатость изображения.
• Воспроизведение изображения в изогнутом виде.
• Темные пятна в центральной области зрения.

Если вы заметили один или несколько из этих симптомов, обратитесь к врачу-офтальмологу.

При своевременном обращении к доктору и прохождении лечения возможно остановить прогрессирование болезни и улучшить зрение.

Диагностика ВМД

Кроме стандартных методов обследования (биомикроскопия, офтальмоскопия, периметрия), проводится оптическая когерентная томография (ОКТ). Этот вид диагностики помогает врачу выявить болезнь на ранней стадии развития, когда симптомы практически отсутствуют, и определить форму патологии.

ОКТ – это усовершенствованное версия более дешевого исследования ФАГ (флюоресцентная ангиография). В ЕМС проводят именно ОКТ, потому что она имеет в сравнении с ФАГ неоспоримые преимущества:

• Не вызывает аллергических реакций
• Ее можно проводить взрослым и детям

Лечение возрастной макулодистрофии

В зависимости от формы и особенностей заболевания врач подбирает индивидуальную схему лечения.

Лечение при возрастной макулодистрофии:

• Медикаментозное
• Лазерная коагуляция
• Анти-VEGF-терапия (введение в глаз специальных препаратов)

Самым современным эффективным способом терапии является именно последний.

Важно понимать, что вылечить заболевание невозможно, однако анти-VEGF-терапия может помочь остановить его развитие, а в некоторых случаях — улучшить зрение. Максимальных результатов можно добиться, начать лечение до стадии рубцевания.

Действие анти-VEGF-терапии основано на предотвращении образования новых патологических кровеносных сосудов.  

Преимущества лечения в ЕМС

• Команда опытных профессионалов, работающих под руководством одного из ведущих офтальмологов в России – Раида Элиаса. Опыт доктора – более 27 лет, в том числе – работа и стажировка в лучших клиниках Германии, Англии и Франции.
• Все условия для прохождения быстрой комплексной диагностики и лечения любого офтальмологического заболевания.
• Круглосуточная неотложная офтальмологическая помощь взрослым и детям.