Атрезия слезной точки

Дакриоцистит новорожденных

Дакриоцистит новорожденных — одна из самых распространенных проблем в детской офтальмологии: в той или иной степени заболевание проявляется у 6-20% младенцев.

Лечением дакриоцистита у новорожденных в нашей клинике занимаются детские врачи-офтальмологи, которые имеют подтвержденные сертификаты и умеют работать не только со взрослыми, но и с детьми.

Обращаясь к нам, вы можете быть уверены, что ваших детей будут лечить на современном оборудовании с учетом индивидуальных особенностей организма.

Что такое дакриоцистит у детей?

Это воспаление слезного мешка. Его причиной становится сужение или закупорка носослезного канала, вызванная воспалительным процессом носовой полости и околоносовых пазух. Это мешает оттоку слезной жидкости, что в свою очередь, создает благоприятные условия для патологического размножения микробов. В результате слизистая оболочка воспаляется.

Дакриоцистит может появиться в любом возрасте, но у новорожденных заболевание имеет свою специфику.

Оно присутствует с рождения и связано с тем, что в период внутриутробного развития плода носослезные протоки заполнены эпителиальными клетками.

В норме к моменту рождения мембрана исчезает или рвется с первым вдохом. Но у 7% новорожденных в слезных протоках остается эпителий, который мешает нормальному оттоку слезы.

Причины заболевания

• родовая травма и связанные с ней патологии носослезного канала: искривленные или узкие носовые ходы;
• инфицирование во время родов хламидиями, стафилококком, стрептококком, гонококком;
• преждевременные роды: у детей, появившихся на свет на 2—3 месяца раньше срока, носослезные пути еще не сформированы и заполнены эпителием.

Основные симптомы дакриоцистита у детей

Если присутствуют врожденные патологии носослезного канала, симптомы дакриоцистита появляются уже на 2 неделе жизни:

• покраснение и отек внутреннего уголка глаза на нижнем веке,
• боль в области воспаления,
• белый гной,
• слезоточивость,
• повышение температуры.

При закупорке носослезного канала отек иногда настолько сильный, что глазная щель сужается. Слезный мешок увеличивается в размерах и становится заметным. Изменяется картина крови: повышается число лейкоцитов, возрастает скорость оседания эритроцитов —типичный признак воспалительного процесса.

Лечение дакриоцистита новорожденных

Ни в коем случае не пытайтесь справиться с заболеванием самостоятельно. Лечение требует квалифицированной медицинской помощи и обычно проводится в стационаре в связи с высоким риском гнойно-септических осложнений.

ВНИМАНИЕ!!! Первая цифра номера телефона вносится автоматически как +7.

Оставьте свой номер телефона. Вам перезвонит администратор клиники.

• Запишитесь на прием
• Стоимость приема детского офтальмолога — хирурга
• 2000 руб.

Чаще всего поражен только один глаз. Если нет инфекции, то, как правило, к 3—4 неделе жизни симптомы спадают. Если проходы по-прежнему заблокированы, развивается абсцесс, который сопровождается скачком температуры, общей интоксикацией. Когда состояние малыша ухудшается, ребенка нужно срочно госпитализировать.

Диагностика заболевания

Даже если симптомы явно указывают на воспаление слезного мешка, окончательный диагноз ставит только офтальмолог. Кроме визуального осмотра, наши врачи проводят специальные пробы с нейтральными красителями, которые абсолютно безопасны для здоровья малышей.

В пораженный глаз капают специальное красящее вещество и наблюдают, с какой скоростью оно проходит весь путь по слезному каналу. В норме краситель должен оказаться в полости носа, но при дакриоцистите он не проходит дальше слезного мешка.

Если краска не появляется в носовой полости, носослезный канал закупорен.

Чтобы выявить возбудителя инфекции, исследуют гнойные выделения из слезного мешка. ПЦР-анализ дает наиболее точные результаты. От типа инфекционного агента зависит лекарственный препарат, который выпишет доктор.

Если процесс не остановить на начальном этапе, может развиться флегмона — острое гнойное воспаление, которое уже угрожает жизни ребенка. Воспалительный процесс может перекинуться на роговицу, гайморовы пазухи, ухо и даже оболочку мозга.

Некоторые родители считают, что дакриоцистит у младенцев лечить бессмысленно, он пройдет самостоятельно. Но болезнь грозит синуситами, сепсисом и менингитом.

Недолеченный дакриоцистит новорожденных становится хроническим и требует в будущем серьезного хирургического вмешательства.

Как правило, комплекс лечения включает:

• лекарственные капли,
• массаж,
• промывание носослезных каналов.

Если эти средства не помогают за 7-10 дней, окулист назначает зондирование слезных путей, которое в 98% случаев эффективно. Массаж очень важен при лечении дакриоцистита новорожденных: он стимулирует работу слезных желез, уменьшает скопление гноя, помогает удалить пленку, блокирующую канал.

Массаж нужно делать после каждого кормления, 5-6 раз в день, поэтому врач обучит этой технике маму больного ребенка. Следует осторожно надавливать кончиками пальцев на уголки глаз движениями вверх-вниз.

Прикасаться к глазам ребенка, конечно, нужно только чистыми руками, чтобы не занести дополнительную инфекцию.

Если после массажа выделение гноя усиливается, значит, массаж выполняется правильно. Правильный и регулярный массаж помогает полностью избавиться от заболевания трети младенцев младше 2 месяцев.

Вместе с массажем врачи назначают промывание глаз антибактериальными и антисептическими настоями. Если такое лечение дакриоцистита новорожденных массажем в течение недели не дает положительных результатов, проводится зондирование.

Не стоит его бояться: процедура безболезненна и безопасна для ребенка.

Зондирование носослезного канала при дакриоцистите

Задача процедуры — удалить блок и восстановить нормальный отток слезы. Перед зондированием нужно сдать анализ на свертываемость крови. Если все в порядке, можно проводить процедуру. До полугода ее делают под местным обезболиванием, особой подготовки не требуется.

Врач использует специальный зонд, чтобы расширить слезный канал и пробить гнойную пробку. Зонд вводится через слезную точку в слёзный канал, и далее продвигается по нему до места препятствия.

Затем зонд с усилием разрывает это препятствие и проталкивается в нижний носовой ход.

Затем канал промывают дезинфицирующим средством. Зондирование длится не более 5 минут. Во время манипуляции медсестра держит ребенка, чтобы нечаянным движением он не навредил себе. При работе с малышами важно проводить все манипуляции особенно аккуратно, чтобы не допустить кровотечения или распространения инфекции на гайморовы пазухи.

После процедуры сразу наступает улучшение: слезные каналы становятся чистыми, воспаление проходит. Увидеть результат можно на фото до и после зондирования. Однако нельзя забывать, что дакриоцистит может появиться снова. Чтобы этого не допустить, нужно делать профилактический массаж и использовать капли по выбору врача. Окулист может назначить дополнительное промывание спустя 1—3 месяца.

Как отличить дакриоцистит от конъюнктивита

Дакриоцистит у новорожденных часто путают с конъюнктивитом. Они имеют сходные симптомы, но совершенно разные причины.

И лечение этих заболеваний проходит по-разному, поэтому не пытайтесь самостоятельно поставить диагноз и начать принимать лекарства. Это должен делать врач.

Приходите к нам, если у вашего малыша появились первые признаки заболевания. Записаться на прием можно из дома: по телефону или на нашем сайте.

Популярные вопросы

Слышала, что на Западе не рекомендуют делать зондирование, пока ребенку не исполнится год, так как носослезный канал может внезапно открыться самостоятельно. Так ли это?

У 70-90% детей в течение первого года жизни действительно происходит спонтанное открытие носослезного канала Поэтому большинство западных офтальмологов рекомендуют консервативное лечение, если симптомы слабые. Однако когда признаки воспаления явные, а массаж и промывания не улучшают состояние ребенка, требуется хирургическое расширение носослезного канала.

Есть ли осложнения после зондирования?

Любая операция, даже такая простая, как зондирование, всегда сопряжена с определенным риском осложнений.

При зондировании это кровотечение, создание ложного прохода, повреждение эпителия слезного канала, увеличивающее риск рубцевания и отрицательного исхода операции.

Вероятность таких последствий крайне мала и связана, как правило, с ошибками во время процедуры. Чтобы снизить риск, стоит внимательно подойти к выбору клиники и детского офтальмолога.

Патология слезных точек и канальцев

Содержание:

• Заболевания
  слезных точек и канальцев очень тесно связаны между собой, поэтому закономерно
  рассматривать их патологию совместно.
• Нарушения
  со стороны слезных точек и канальцев можно подразделить на две категории —
  приобретенные расстройства и врожденные аномалии.
• (Eversio
  puneti lacrimalis ibuiica) встречается наиболее часто и клинически является
  одним наиболее отягощающих больного состояний этой области, так неизбежно ведет
  к слезотечению (epiphora alonica).

Обычно
в этих случаях имеет место вялость орбикулярной мышцы глаза, в частности,
вялость мышцы Горнера, которая в норме оттягивает кнутри к глазу область
слезных точек, слезных канальцев и слезного мясца.

Вследствие слабости этой
мышцы внутренняя треть века вместе со слезной точкой неплотно прилежит к
глазному яблоку, а иногда и явно отстает от него. По краю века всегда можно
видеть при этом широкий слезный ручеек.

1. Чаще
   это заболевание встречается у пожилых людей, но может иногда возникать и у
   молодых.
2. Отличать
   атоническую эпифору от врожденной дислокации слезных точек у молодых лиц
   помогают анамнестические сведения— при врожденных дислокациях эпифора
   существует с раннего детства.

Лечение — хирургическое. Операция по Арльту в этих случаях помогает мало, так как
расширяет кзади слезные точки, но не обеспечивает их плотного прилегания к
глазному яблоку. Фацакас (1928) рекомендует производить гальванизацию области
слезных канальцев и слезного мясца с целью стимуляции функции мышцы Горнера.

• Похисов
  (1936, 1937) и Тихомиров (1937) предложили иссекать особой формы лоскуты
  конъюнктивы нижнего века во внутренней его половине, а затем с помощью швов
  стягивать края дефекта, чтобы вызвать более плотное прилегание века к яблоку и
  нормализовать тем самым положение слезной точки.
• Поляк,
  проверивший при этом заболевании разнообразные хирургические вмешательства,
  считает, что наиболее эффективной является операция, названная им cantorraphia
  meili- alis.

При
ней вокруг слезного мясца проводится подковообразны разрез, окаймляющий оба
слезных канальца. Затем накладываются двухэтажные швы па края раны,
обеспечивающие прочную фиксацию внутренней части нижнего века и погружение
слезной точки в слезное озеро.

(Strictura
piincti lacrimalis, oblitcratio pimeti lacrimalis) встречаются довольно часто и
обычно являются следствием длительно протекающих хронических конъюнктивитов и
блефаритов. При этом в части случае» сглаживается, притупляется заднее ребро
век, происходит рубце, ванне тканей в окружности слезной точки и иногда полное
ее заращение.

Иногда
сужение слезных точек обусловливается стойким sphincter puncli lacrimalis. С
лечебной целью в этих случаях проводится бескровное расширение слезной точки
коническим зондом.

Вели
сужение имеет характер рубцового заращения (в результате хронического
блефарита, ожогов), то такое вмешательств не достигает цели. В этих случаях
проводят кровавое расширите глупой точки хирургическим путем. Хороший эффект
дает описания Арльта.

Инородные
тела в канальцах представляют довольно частое явление. В канальцы могут попасть
ресницы, частицы пищи, опиаты случаи наличия в канальцах глистов. Иногда в
канальцах находят грибковые конкременты.

1. Лечение — хирургическое удаление инородного тела, в случае необходимости рассечение канальца
   с выскабливанием его полости.

(Canaliculitis)
— воспаление слизистой оболочки канальца. Нередко в процесс вовлекаются окружающие
ткани — развивается перикапаликулит, Кожа в области канальца припухает, становится
гиперемированной. При дотрагивании до канальца он оказывается болезненным.
Каналец пальпируется в виде плотного шнура, из слезных точек может выделяться
гнойное отделяемое.

Каналикулит
может развиваться после экстирпации слезного мешка при трахоме, при туберкулезной
или сифилитической инфекции канальцев, при наличии в них инородных тел. Описаны
каналикулиты, обусловленные микозом канальцев (актиномикоз. рис. 96).

1. атрезия слезных канальцев при нормальных слезных точках;
2. атрезия слезных точек при нормальных канальцах;
3. атрезия слезных точек и канальцев;
4. добавочные слезные точки и канальцы;
5. удлинение слезных канальцев;
6. врожденная дислокация слезных точек, подробно описанная под этим названием
   Фацакасом.

Если
такие аномальности, как добавочные слезные точки и канальцы, а также удлинение
канальцев могут и не влиять на слезоотведение, то все остальные указанные выше
врожденные аномалии резко нарушают слезоотведение и требуют лечебного вмешательства.

Следует
также отметить, что эта группа патологических состояний слезных точек и слезных
канальцев нуждается еще в тщательном и настойчивом изучении.

при
нормальных слезных точках встречается редко. Описано лишь несколько случаев
(Морганьн, Косметатос, Брандес).

При полной атрезии канальца на всей его
протяженности задача восстановления сообщения между слезным озером и слезным
мешком представляет особые трудности.

Эльшпиг добился излечения эпифоры с
помощью пластической операции, Камерону в сходном случае не удалось
восстановить слезоотток,

(Atresia
puncti lacrimalis) при нормальных канальцах — встречается чаще первой формы и
лечение ее более успешно.

Лечебное вмешательство в этих случаях сводится к
поперечному вскрытию канальца путем надреза края века со стороны конъюнктивы
(Флсйшер, Шток).

После вскрытия просвета канальца следует затем рассечь или
иссечь часть его стенки и добиться таким образом создания слезной точки и хорошего
оттока, вернее, нового артифициального входа в каналец.

Отдельные
случаи этой аномалии описали Эммерт, Краупа, Гоор, Мак-Кой и Камерон,
Хирургическое вмешательство в подобных случаях удовлетворительных результатов
не дало.

У
некоторых людей имеется несколько слезных точек и канальцев. В отдельных случаях
от одной слезной точки отходят два канальца. Подобные аномалии встречаются
сравнительно редко и сообщений о таких случаях в офтальмологической литературе
немного. Обычно па слезоотведении эта аномалия не сказывается.

(elongatio
canaliculorum) представляет собой особую семейно-наследственную форму,
описанную в 1916 г. Ван-дер-Хеве. Прямого влияния на слезоотведение удлинение
слезных канальцев не оказывает, но, возможно, является фактором,
предрасполагающим к заболеваниям этого участка слезопроводящего пути.

(dislocatio
puncti lacrimalis) подробно описана под этим названием Фацакасом (1929). По
мнению Фацакаса, нижняя слезная точка в, норме должен лежать обязательно против
латеральной слезной борозды, а верхняя — против медиальной борозды. Врожденные
дислокации сложных точек с отклонением хотя бы на 0,5—1 мм могут вызвать нарушение слезоотведения.

Патологические
смещения слезных точек возможны, но Фацакасу, вперед, назад, кнаружи, кнутри, а
также более сложно — кнаружи-вперед, кнаружи-назад, кнутри-вперед и
кпутри-назад.

В частности, смещение слезной точки вперед Фяцакас рекомендует не
смешивать с эверсией слезной точки, так последняя связана с приобретенным
отставанием века от яблока, и первая—с врожденной аномалией развития при
нормальном прилегании века к яблоку.

Фацакас
при врожденной дислокации слезных точек, рекомендует урезать или прижигать
вершину тупого угла с таким расчетом, чтобы погрузить слезную точку в слезное
озеро. Поляк советует использовать с этой целью операцию Лрльта — иссечение
треугольника и задней стенки нижней слезной точки и канальца.

Статья из книги: Клиническая офтальмология. Книга первая. | Меркулов И.И..

Атрезия слезных точек у собак кошек | Ветеринарная клиника БЭСТ в Новосибирске

Главная  /   Ветеринарная энциклопедия  /   Офтальмология  /  

Термин «атрезия» означает наследственное отсутствие или приобретенное заращение отверстия естественного канала животного организма.

Атрезия слезной точки — это наследуемое заболевание домашних животных, которое заключается в отсутствии отверстия носослезного канальца. Это патологическое состояние может быть односторонним (затрагивать один глаз) или двусторонним (затрагивать оба глаза).

Могут отсутствовать отверстия верхних слезных точек или нижних. Заращение тканью конъюнктивы верхних слезных точек встречается в некоторых линиях британской и шотландской пород кошек, а также у английского бульдога.

Атрезия нижних точек свойственна породам американский коккер-спаниель и голая хохлатая собака.

Признаки атрезии слезной точки

Основным симптомом этого нарушения является слезотечение (эпифора) неустановленной этиологии. Оно может усиливаться или ослабляться, но не прекращается. Признаки хронической эпифоры:

• увлажненная шерсть под глазами;
• желтые, красные и коричневые пятна в области носа и глаз;
• покрасневшая слизистая глаз.

Наиболее сильное слезотечение наблюдается при атрезии нижних слезных точек. При заращении верхних оно может быть несущественным. Хронический конъюнктивит, не поддающийся лечению, также может быть обусловлен наличием атрезии. Атрезию слезных точек необходимо отличать от сужения слезной точки в результате хронического воспалительного процесса.

Чем опасна атрезия слезной точки

Постоянное слезотечение является серьезным косметическим дефектом выставочных животных. Слезный секрет оставляет под глазами желтые и красно-коричневые пятна, которые очень трудно устранить. Владельцы должны понимать, что если другие части носослезной системы развиты, атрезия приводит к эффекту «слепого мешка».

То есть в носослезных каналах скапливается секрет, который служит отличной средой для размножения болезнетворных бактерий. Стресс, переохлаждение, снижение иммунитета могут привести к развитию гнойных процессов, устранить которые можно только хирургическим путем. Атрезия слезных точек — рецессивно наследуемый признак.

Именно поэтому линии животных, имеющие врожденную атрезию, должны выводиться из разведения.

Лечение атрезии

Устранение атрезии только хирургическое, методом бужирования слезных точек и промывания носослезного канала. Эту операцию проводят с применением общего наркоза. Сначала активируют слезное отверстие промыванием канальцев и в месте, где слизистая набухает, проводят микроразрез.

Затем повторяют промывание канала с целью проверки его функциональности. После операции назначают антибактериальные капли для глаз. Операцию повторяют через определенный промежуток времени для предупреждения вторичного зарастания.

Ветеринарная клиника Бэст города Новосибирск проводит хирургическое лечение атрезии слезных точек с участием специалистов высокого класса, с помощью современных инструментов и оборудования.

Атрезия до операции

После операции

Вопрос-ответ

?

Здравствуйте. Как получить консультацию инфекциониста или невролога? Молодая кошка, найдены многочисленные опухоли головного мозга. Неврологические проявления. Дважды проводили КТ головного мозга.

Предполагают, что опухоли инфекционной этиологии, какой, неизвестно. Кошка принимает супракс, депакин и метипред с сентября, был один рецидив. Помогите разобраться и найти причину, пожалуйста.

Кошке всего один год. Алина

Вопрос: как получить консультацию инфекциониста или невролога?

Здравствуйте! Онлайн консультация можно получить написав нам на почту [email protected], с пометкой неврологу. В письме необходимо приложить все материалы диагностики и подробное описание истории болезни. Оплатить онлайн консультацию можно на нашем сайте.

?

Здравствуйте! Мы из Абакана. Есть ли у вас онлайн консультации офтальмолога. Нашему щенку 3 мес. С рождения у него на левом глазном яблоке вздутая вена. Не вызовет ли она дальнейших осложнений, требуется ли операция? Анна

Вопрос: можно ли получить онлайн консультацию офтальмолога?

Здравствуйте! Онлайн консультацию офтальмолога вы можете получить написав нам на почту [email protected], с пометкой офтальмологу. Оплатить онлайн консультацию можно на нашем сайте. В письмо необходимо прикрепить качественные фотографии с разных ракурсов.

Трилактан глазные капли 0,005% фл. 2,5мл №3

Вспомогательные вещества:Бензалкония хлорид 0,20 мгНатрия хлорид 4,10 мгНатрия дигидрофосфат моногидрат 4,60 мгНатрия гидрофосфат безводный 4,74 мг

Вода для инъекций до 1 мл.

Журнал «Здоровье ребенка» 1(16) 2009

Четырехмесячный ребенок страдал двусторонним слезотечением с рождения. Слезотечение с правой стороны прекратилось безо всякого лечения за месяц до осмотра. Слева отмечалось не только выраженное слезотечение, но и гнойные выделения. В качестве терапевтической тактики был выбран точечный массаж в области слезного мешка, за которым последовало быстрое улучшение и исчезновение симптомов.

Врожденная обструкция носослезного канала может проявляться по-разному. Также существует различная тактика ведения больных.

Обструкция носослезного канала у новорожденных встречается с частотой 2–4 %. В 90 % случаях излечение происходит самостоятельно, без каких-либо вмешательств.

Обструкция является очень распространенным заболеванием, при котором канализация крайней части носослезного канала, находящегося под нижней носовой раковиной, не заканчивается к моменту рождения и проявляется клиническими симптомами у 2–4 % новорожденных. В норме канализация носослезного протока завершается к 8-му месяцу гестации, но при нарушении развития ребенка может возникать обструкция носослезного канала.

Последние исследования показали, что у детей с синдромом Дауна данное состояние встречается с частотой 22–36 % [2].

К другим врожденным патологиям, связанным с носослезной системой, относятся отсутствие клапанов, аномалии слезного мешка, аномалии развития слезной точки или канальцев, врожденная фистула слезного мешка, врожденная атрезия, множественная или двойная слезная точка. Атрезия или недостаточность васкуляризации слезных канальцев может произойти вместе с атрезией слезной точки [7, 10].

Врожденные носослезные аномалии, особенно обструкции, могут привести к различным клиническим проявлениям, включая нижеследующие.

Слезотечение. У младенцев с врожденным дакриостенозом может развиться неострый дакриоцистит с мукоцеле (серозная киста) или с гнойной кистой слезного мешка в раннем неонатальном периоде, а обычное слезотечение с постоянным выделением серозно-гнойного отделяемого — как правило, начиная с двухнедельного возраста.

Амниотоцеле. У новорожденных это состояние проявляется растяжением слезного мешка. Амниотическая жидкость попадает в слезный мешок и задерживается закрытым носослезным протоком и клапаном общего канальца (клапан Розенмюллера).

Дакриоцистит (острая серозная или гнойная киста). Проявляется острым растяжением и воспалением области слезного мешка. Может наблюдаться в неонатальный период.

Как правило, данные аномалии — спорадические, но влияние генетических факторов и прием медикаментов матерью во время беременности также могут рассматриваться как факторы риска.

У 20 % пациентов с серьезными врожденными аномалиями развития носослезного протока отмечается сочетанное наличие аномалий развития глаза, а у 25 % — системных аномалий развития [4].

Клиническое обследование

Необходимо изучить перинатальный анамнез, течение беременности, семейный анамнез заболеваний носослезного протока, анамнез жизни пациента на наличие врожденной глаукомы или других врожденных аномалий, особенно локализованных на лице (расщелина губы («заячья губа») или расщелина неба («волчья пасть»). Также требуется провести физикальный осмотр всех органов и систем ребенка.

Необходимо полное офтальмологическое обследование: измерить диаметр роговицы, а при наличии соответствующих подозрений — оценить необходимость измерения внутриглазного давления.

По-видимому, наиболее полезный метод исследования в данном случае — анализ времени исчезновения красителя: необходимо закапать больному в каждый глаз по 1 капле флуоресцеина и наблюдать в кобальтовом голубом свете.

Если краситель не исчез через 5 минут — тест положительный, а следовательно, у ребенка есть обструкция носослезного канала.

Также следует обращать внимание на такие заболевания, как конъюнктивит, поражение роговицы, врожденная глаукома.

Лечение

В 90 % случаев врожденная обструкция носослезного канала проходит самостоятельно, без лечения, в течение первого года жизни.

По мнению некоторых врачей, применение точечного массажа способствует ускорению этого процесса. А при наличии гнойного отделяемого применяются антибиотики местно.

Но при далеко зашедшем процессе для тех детей, у которых не наблюдается самоизлечения, единственным эффективным методом лечения является хирургический.

Хирургическое лечение

Зондирование. Зондирование помогает в 95 % случаев. Прогноз ухудшается пропорционально количеству процедур и возрасту пациентов. В редких случаях процедура оканчивается успешно, если она — третья по счету или пациент старше 3 лет.

Носослезная интубация с применением силиконовых трубок. Рассматривается как процедура, альтернативная дакриоцисториностомии у детей, которым не помогло зондирование. Успешность процедуры — 80–95 %, однако большинству пациентов зондирование проводилось менее двух раз и они младше двух лет. Для пациентов с дакриоциститом в анамнезе прогноз неблагоприятный [3].

Баллонная расширяющая катетеризация с или без применения силиконовой трубки. Эта процедура дает лучшие результаты по сравнению с простой интубацией.

Повторяющееся зондирование и интубация могут привести к таким серьезным осложнениям, как ложные ходы, рубцевания, стенозы.

Дакриоцисториностомия. Данный вид вмешательства применяется при сохраненной каналикуляризации.

Конъюнктивальная дакриоцисториностомия. Если в верхней части носослезной системы пациента есть рубцы или другие факторы, препятствующие ее открытию, то проводится протезирование, например, протезом Джонса (Jones tube).

Процедуру не следует проводить детям до 10 лет, так как пациенту необходимо ухаживать за протезом. К тому же протезирование часто приводит к развитию незначительных осложнений и требует медицинского наблюдения.

Если у пациентов с агенезией слезной точки не определяется каникулярная ткань, необходимо введение трубки Джонса.

Список литературы

1. Fimiani F., Iovine A., Carelli R., Pansini M., Sebastio G., Magli A. Incidence of ocular pathologies in Italian children with Down syndrome // Eur. J. Ophthalmol. Sep-Oct 2007; 17(5): 817-22.

2. Stephen E., Dickson J., Kindley A.D., Scott C.C., Charleton P.M. Surveillance of vision and ocular disorders in children with Down syndrome // Dev. Med. Child Neurol. Jul. 2007; 49(7): 513-5.

3. Lim C.S., Martin F., Beckenham T. Nasolacrimal duct obstruction in children: outcome of intubation // J. AAPOS. Oct 2004; 8(5): 466-72.

4. Bowling B.S., Chandna A. Superior lacrimal canalicular atresia and nasolacrimal duct obstruction in the CHARGE association // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. Sep-Oct 1994; 31(5): 336-7.

5. Lyon D.B., Dortzbach R.K., Lemke B.N., Gonnering R.S. Canalicular stenosis following probing for congenital nasolacrimal duct obstruction // Ophthalmic. Surg. Apr 1991; 22(4): 228-32.

6. Paul T.O., Shepherd R. Congenital nasolacrimal duct obstruction: natural history and the timing of optimal intervention // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. Nov-Dec 1994; 31(6): 362-7.

7. Ugurbas S.H., Zilelioglu G. Congenital lacrimal fistula // Eur. J. Ophthalmol. Jan-Mar 2000; 10(1): 22-6.

8. Cahill K.V., Burns J.A. Management of epiphora in the presence of congenital punctal and canalicular atresia // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 1991; 7(3): 167-72.

9. McNab A.A. Congenital absence of the nasolacrimal duct // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. Sep-Oct 1998; 35(5): 294-5.

10. Sevel D. Development and congenital abnormalities of the nasolacrimal apparatus // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. Sep-Oct 1981; 18(5): 13-9.

Сравнительная эффективность методов обтурации слезоотводящих путей в лечении пациентов с синдромом сухого глаза

Проблема диагностики и лечения синдрома сухого глаза (ССГ) представляет актуальность на протяжении многих лет. При этом в общей его структуре важным обстоятельством является рост распространенности тяжелых и крайне тяжелых клинических форм этого заболевания.

В частности, нитчатый кератит, «сухой» кератоконъюнктивит, глазной рубцующий пемфигоид, язва роговицы ксеротического генеза и др.

не только служат проявлениями и осложнениями ксеротического процесса, но и являются нередкой причиной потери зрительных функций, а иногда и глазного яблока [1—4].

В последние годы в лечении больных с ССГ достигнут существенный прогресс. Вместе с тем, несмотря на несомненный эффект противовоспалительной, иммунокорригирующей и метаболической терапии, лечение таких больных все же базируется на восполнении дефицита влаги в конъюнктивальной полости.

При этом на первый план выступают препараты «искусственной слезы» [2, 5, 6], инстилляции которых больным с тяжелой и крайне тяжелой формами ксероза традиционно дополняют обтурацией слезоотводящих путей, преследующей цель сохранить в конъюнктивальной полости остатки слезы пациента и пролонгировать эффект закапанных лекарственных препаратов [2, 7].

В настоящее время известно достаточно много способов временной и постоянной обтурации слезоотводящих путей, использующихся в лечении больных с ССГ.

В качестве временных обтураторов в разные годы практическое применение получали желатиновые и коллагеновые имплантаты [8, 9], цианакрилатные клеи [10], отрезки шовных нитей из кетгута, викрила и других рассасывающихся с разной скоростью материалов [2]. Среди способов постоянной обтурации слезоотводящих путей наиболее широко используются жесткие силиконовые полимерные пробочки-окклюдеры [7, 11], которые вводят в слезные точки или канальцы с помощью специальных проводников.

Существуют и хирургические способы закрытия слезоотводящих путей. Среди них весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция конъюнктивального покрытия слезной точки по J. Murube (1996) [12]. Свободный лоскут-трансплантат конъюнктивы автор заимствовал с ее бульбарного отдела. Нами совместно с Е.Е.

Сомовым (2006) техника этой операции модифицирована, при этом покрытие слезной точки осуществляли легким натяжением предварительно мобилизованного лоскута тарзальной конъюнктивы [13].

Менее широкое клиническое распространение получили операции эксцизии слезного канальца [14], «эктропионизации» нижней слезной точки, «точечной» тарзорафии [12], перевязки слезных канальцев, наружной тарзорафии [15], сшивания век в месте локализации слезных точек и др.

Обилие способов обтурации слезоотводящих путей закономерно поднимает вопрос об их сравнительной эффективности и, соответственно, выборе оптимальных методов препятствия оттоку слезной жидкости из конъюнктивальной полости на временной или постоянной основе. При этом представляет интерес оценка возможностей рассматриваемого метода лечения в комплексе мероприятий, осуществляемых при различных этиопатогенетических и клинических формах ССГ.

Цель исследования — на основании сравнительной оценки клинико-функциональной эффективности различных способов обтурации слезоотводящих путей определить их выбор и последовательность применения в комплексном лечении больных с ССГ.

Материал исследования составили результаты обследования и лечения 85 больных (143 глаза) с ССГ различной этиологии и степени тяжести в возрасте от 7 до 75 лет. По этиопатогенезу роговично-конъюнктивального ксероза они были разделены на 2 группы.

В 1-ю группу вошли 23 больных (23 глаза) с ССГ на почве первичного нарушения слезопродукции: 15 человек (15 глаз) с нарушением иннервации слезных желез и 8 (8 глаз) — с отсутствием слезной железы после ее экстирпации.

Во 2-ю группу включено 62 пациента (120 глаз) с ССГ на почве комбинированного нарушения продукции слезной жидкости с повышением испаряемости слезной пленки: 37 человек (70 глаз​1​᠎) с синдромом Съегрена, 13 (26 глаз) — с реакцией «трансплантат против хозяина» после пересадки красного костного мозга и 12 (24 глаза) — с глазным рубцующим пемфигоидом.

Все пациенты обследованы с использованием традиционных методов.

Выраженность каждого субъективного признака ксероза определяли по предложенной нами 4-балльной шкале [16] и суммировали в показатель субъективного дискомфорта.

Данная шкала, в отличие от многочисленных зарубежных аналогов (OSDI и др.), существенно упрощает оценку выраженности субъективных признаков ССГ и успешно используется в наших исследованиях [2].

Аналогично определяли степень тяжести и объективных симптомов ксероза. Всем пациентам, запланированным на обтурацию слезоотводящих путей, также проводили функциональные пробы, позволяющие оценить функцию активного слезоотведения.

Алгоритм функционального обследования больных предусматривал последовательное выполнение диагностических проб, начиная с минимально инвазивной и заканчивая более инвазивными тестами. Обследование начинали с оценки индекса слезного мениска.

Затем оценивали стабильность слезной пленки пробой по Норну.

Далее, воспользовавшись наличием в конъюнктивальной полости обследуемого флюоресцеина-натрия, исследовали состояние эпителия роговицы, а затем с помощью окрашивания 1% бенгальским розовым — бульбарной конъюнктивы.

Окрашивание роговицы раствором флюоресцеина натрия оценивали по шкале Oxford в нашей модификации, предусматривающей определение степени окрашивания роговицы (окрашивание конъюнктивы в расчет не принималось) по 6-балльной шкале. Характер окрашивания роговицы, темпоральной и назальной частей бульбарной конъюнктивы 1% раствором бенгальского розового оценивали по 4-балльной шкале van Bijsterveld.

Обследование завершали определением суммарной, а затем, после анестезии 0,4% раствором оксибупрокаина (инокаин, «Sentiss», Индия), основной слезопродукции. По разнице их величин вычисляли количество рефлекторной секреции слезной жидкости.

Критерием верификации диагноза ССГ явилось снижение стабильности слезной пленки (время ее разрыва по Норну ниже 10 с) в сочетании с одним или несколькими патогномоничными признаками ксероза глазной поверхности [2, 16].

Лечебные мероприятия, выполненные всем больным с ССГ, на первом этапе исследований включали инстилляции препаратов «искусственной слезы» и симптоматические средства.

Выбор оптимального для каждого пациента (на основе субъективных ощущений) препарата «искусственной слезы» осуществляли по результатам пробных инстилляций различных таких препаратов в течение 2—3 дней. При этом больным с легким и крайне тяжелым ксерозом назначали препараты низкой вязкости, а со средней и тяжелой степенью ксероза — глазные гели.

При наличии системных заболеваний лечение дополняли соответствующими терапевтическими мероприятиями, назначенными ревматологом (эндокринологом, гинекологом или другим специалистом).

Эффективность терапии оценивали на основании положительной динамики хотя бы по одному из следующих критериев: уменьшению выраженности клинических (субъективных либо объективных) признаков ксероза на 2 балла и более либо снижению степени прокрашивания поверхности глазного яблока по шкале Oxford в нашей модификации или по шкале van Bijsterveld на 2 балла и более.

Обтурацию слезоотводящих путей выполняли в два этапа: на первом этапе — временную, а при ее эффективности — постоянную.

Показанием к обтурации, наряду с недостаточной эффективностью медикаментозной терапии, являлось снижение всех компонентов слезопродукции при положительном результате цветной слезно-носовой пробы.

Все больные на фоне обтурации слезоотводящих путей продолжали получать консервативную терапию.

Временную обтурацию слезоотводящих путей осуществляли с помощью рассасывающейся коллагеновой (или кетгутовой) нити диаметром 2/0—4/0, которую по 2 отрезка длиной 3—4 мм вводили сначала в нижний, а затем и в верхний слезные канальцы (рис. 1).

Рис. 1. Этап временной обтурации нижнего слезного канальца коллагеновой нитью.

• Постоянную обтурацию слезных канальцев выполняли одним из следующих способов:
• — пробочками-окклюдерами слезных точек из силикона (Punctal plugs®, FCI, Франция, рис. 2);

Рис. 2. Последовательность обтурации нижней слезной точки силиконовой пробочкой фирмы FCI (Франция). а — введение обтуратора в нижнюю слезную точку; б — правильное положение обтуратора в просвете нижней слезной точки.

— покрытием слезных сосочков свободным лоскутом бульбарной конъюнктивы по J. Murube и соавт. [12] (рис. 3);

Рис. 3. Основные этапы операции конъюнктивального покрытия нижней слезной точки (по J. Murube и соавт. [12]). а — первый этап вмешательства: иссечение над слезной точкой лоскута ткани в форме квадрата (1), нижнее веко оттянуто с помощью шва-держалки (2); б — второй этап той же операции: из конъюнктивы глазного яблока иссечен трансплантат (3) для замещения дефекта ткани над слезной точкой; в — третий этап той же операции: трансплантат (3) перенесен в подготовленное «ложе» и подшит к его краям четырьмя швами, вход в вертикальную часть слезного канальца (4) закрыт.

— покрытием слезных сосочков смещенным лоскутом тарзальной конъюнктивы по разработанному нами (совместно с Е.Е. Сомовым) методу [13] (рис. 4);

Рис. 4. Основные этапы покрытия тарзальной конъюнктивой нижней слезной точки. а — конъюнктива отсепарована и подтянута к предварительно освежеванному слезному сосочку; б — лоскут конъюнктивы фиксирован швами [13].

— диатермокоагуляцией вертикальной части слезных канальцев (рис. 5);

Рис. 5. Диатермокоагуляция вертикального отдела нижнего слезного канальца.

— перевязкой горизонтальной части слезных канальцев (рис. 6)

Рис. 6. Этап операции перевязки горизонтальной части слезного канальца. Каналец выделен, перевязан двумя лигатурами (викрил, 8/0) на расстоянии 3—4 мм и пересечен между лигатурами. — при отсутствии эффекта от предшествующих вмешательств.

Первоначально по результатам пробных инстилляций в течение 2—3 дней был осуществлен выбор оптимального для каждого пациента (на основе субъективных ощущений) препарата «искусственной слезы».

Установлено, что среди препаратов низкой вязкости наиболее предпочтительным у больных как с легкой, так и с крайне тяжелой формами ксероза глазной поверхности оказались бесконсервантные препараты 0,1% гиалуроновой кислоты.

Среди гелевых препаратов (у пациентов с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания) — бесконсервантный гель на основе 0,3% гиалуроновой кислоты.

По результатам обследования всех 85 больных (143 глаза) через 1 мес инстилляций «искусственной слезы», медикаментозная терапия оказалась эффективной и достаточной для компенсации ксеротического процесса у 31 (35,0%) пациента (50 глаз). Всем им терапевтические мероприятия были продолжены.

Оставшимся 54 больным (93 глаза): 15 пациентам 1-й группы (15 глаз) и 39 (78 глаз) — 2-й была выполнена обтурация слезоотводящих путей: первым этапом — временная, а затем, при ее эффективности, — постоянная.

Результаты временной обтурации слезных канальцев представлены в табл. 1.

Таблица 1. Некоторые клинико-функциональные параметры ксероза глазной поверхности через 5 и 14 сут после временной обтурации слезных канальцев Примечание. * — различия по сравнению с исходными величинами статистически значимы (p