Пневморетинопексия

Приоритетные разработки Хабаровского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» в лечении тяжелой витреоретинальной патологии.

В нашем отделении накоплен собственный опыт и разработаны технологии лечения тяжелой витреоретинальной патологии

1. Применения силиконовой тампонады в лечении эндофтальмита.

Эндофтальмит — инфекционный острый гнойный воспалительный процесс внутренних оболочек глаза и стекловидного тела; одно из самых тяжелых осложнений интраокулярной хирургии и проникающих ранений глаза ургентное состояние, требующее неотложного лечения;

2. Этиология эндофтальмита:

  • -грамположительная микрофлора – 90%,
  • из них стафилококки эпидермальный, золотистый, сапрофитный, гемолитический 82,5%;
  • -синегнойная палочка 8-25% (тяжелые молниеносные формы);
  • -15% выращенных колоний содержат миксты
  • -40% проб не дают роста.

3. Патогенез эндофтальмита:

  • Повреждение роговицы, склеры;
  • Нарушение иммунологической изолированности глаза;
  • Развитие аутоимунного процесса;
  • Снижение сопротивляемости к инфекции;
  • Проникновение возбудителя в стекловидное тело;
  • Образование гнойного очага с расплавлением внутренних оболочек.

4. Пути проникновения инфекции при эндофтальмите:

  • Первичное инфицирование через разрез, непосредственно в момент ранения, операции (эндофтальмит развивается на 1, 2, 3 сутки);
  • Вторичное инфицирование (эндофтальмит возникает в поздние сроки);
  • Причина: дезадаптация краев раны (отек, инфильтрация, размозжение, колебания ВГД, фильтрующий рубец, сквозные швы).

Биомикроскопия. Гипопион.

Пневморетинопексия

В-сканирование. Экссудат в стекловидном теле.

Пневморетинопексия

Хирургическое лечение эндофтальмита —

Принцип хирургии внутриполостных гнойных процессов — вскрытие гнойной полости, освобождение ее от скопившегося гноя, обеспечение дренирования;

«Где гной, там разрез», «где гной, там очищай» (Гиппократ).

Показания к хирургическому лечению эндофтальмита

  • отсутствие рефлекса с глазного дна;
  • гипопион;
  • фиброзная экссудация;
  • невозможность офтальмоскопии;
  • снижение зрения до проекции света;
  • УЗИ: уплотнение очагов стекловидного тела, утолщение, приподнятость сетчатой и сосудистой оболочек, наличие фиброзных шварт.

Приоритет исследования!

Наш опыт применения силиконовой тампонады в лечении эндофтальмита впервые был представлен в 2002 году (Худяков А.Ю., Егоров В.В.)

Пневморетинопексия

Использование нами силиконовой тампонады при витрэктомии по поводу эндофтальмита. Преимущества:

  • Силикон заполняет авитреальную полость – отсутствие полого пространства;
  • Устраняется возможность накопления клеток и медиаторов воспаления
  • Эффективное бактериостатическое действие силикона.

Клинический случай. Эндофтальмит после экстракапсулярной экстракции травматической катаракты.

Пневморетинопексия

Вид операцинонного поля.

Пневморетинопексия

Этапы операции

Начало операции.

Пневморетинопексия

В ходе операции удаления изменённого стекловидного тела.

Пневморетинопексия

Удаление гнойного экссудата на периферии на заключительном этапе операции.

Пневморетинопексия

Заполнение витреальной полости силиконовым маслом в конце операции.

Пневморетинопексия

  • По нашим данным, сохранило размеры и форму глазного яблока в 90% глаз,
  • Силиконовая тампонада — патогенетически обоснованный метод лечения эндофтальмита;
  • Опыт нашего отделения указывает, на то что операцию необходимо выполнять не позднее 1-2 суток выявления острого эндофтальмита.

В нашем отделении разработана оптимальная методика хирургического лечения макулярных разрывов большого диаметра.

  1. Мы впервые в РФ сообщали о эффективности силиконовой тампонады при рецидивирующем и персистирующим ИМР.

  2. Нами проведен сравнительный анализ исходов лечения ИМР методами воздушной и силиконовой тампонады — для выбора оптимальной технологии лечения ИМР большого диаметра.
  3. Доказана высокая эффективность метода.

  4. Клинический случай.

До операции. Макулярный разрыв более 1000мкн.

Пневморетинопексия

После операции. Разрыв закрыт.

Нами сделан вывод, что при хирургии макулярного разрыва 3 и 4-й стадий предпочтительнее использовать силиконовую тампонаду.

Ее преимущества — минимизация риска разблокирования разрывов при завершении силиконовой тампонады в стандартные сроки, сохранение адаптации разрыва при более длительной тампонаде

В отделении изучены возможности хирургического лечения массивной субретинальной геморрагии на фоне влажной формы возрастной макулярной дегенерации и внедрена технология операции.

Приоритет метода.
Нами впервые, в 2015 году опубликована методика хирургического лечения массивной субмакулярной геморрагии на фоне влажной формы ВМД путем субретинального введения рекомбинантной проурокиназы («Гемаза») и пневмодислокации сгустка крови.

Клинический материал.

Этапы операции. 25G витректомия.

  • Пункция иглой 38G и введение в субмакулярное пространство раствора гемазы.
  • Пневморетинопексия.

После операции. ОСТ. Вернулась анатомическая форма фовеа.

После операции. Глазное дно. Массивное субмакулярное кровоизлияние рассосалось.

Мы пришли к выводу, что субретинальное введение рекомбинантной проурокиназы («Гемаза») с пневмодислокацией сгустка крови из фовеолярной зоны позволяет не только повысить и сохранить остроту

Показания к применению лазерной коагуляции сетчатки в лечении ретиношизиса и регматогенной отслойки сетчатки

Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) — современный и востребованный метод лечения патологии сетчатки, однако на данный момент ЛКС чаще рассматривают как вспомогательный метод, дополняющий основное хирургическое вмешательство [1—7].

На наш взгляд, своевременно выполненная коагуляция сетчатки на ранних стадиях развития отслойки сетчатки (ОС) не уступает по эффективности традиционным хирургическим методам.

Некоторые авторы утверждают, что ЛКС способствует лучшим результатам хирургического лечения после применения склерального пломбирования и пневморетинопексии [1, 8—10].

Единого метода лечения ОС не существует [11, 12], и тактика лечения во многом зависит от места локализации, занимаемой площади, размера и формы разрыва. ЛКС является неотъемлемой частью хирургии отслоек сетчатки, выступая при этом в качестве основного метода лечения ретиношизиса и локальной отслойки сетчатки [1, 12—14].

Хотя на сегодняшний день отсутствуют явные показания к ЛКС как самостоятельному методу лечения при разрывах сетчатки с ее локальной отслойкой, цель работы — определить эти показания и оценить эффективность ЛКС после различных видов хирургического лечения ОС, кроме витрэктомии. Пациенты, которым была выполнена витрэктомия, в данное исследование включены не были, а данный метод лечения будет нами подробно освещен в следующих статьях.

Под наблюдением находилось 160 пациентов (165 глаз) с различными видами ОС и ретиношизиса, период наблюдения составил 11 лет. Все пациенты были разделены на пять групп.

В 1-ю группу вошли пациенты, которым было выполнено пломбирование (секторальное либо циркулярное) совместно с отграничительной ЛКС (рис. 1, а, б). Группу составил 41 пациент (41 глаз).

Сюда не вошли пациенты с разрывами, локализованными в верхнем секторе. При распространении субретинальной жидкости в межаркадную зону (без вовлечения макулы) проводили ЛКС по границе отслоенной сетчатки как подготовку к оперативному вмешательству.

Далее ЛКС проводили после пломбирования по краю разрыва на валу.

Пневморетинопексия

Рис. 1. Результат склеропломбирования с последующей ЛКС разрыва на пломбе.

а — разрыв с ОС до этапа оперативного вмешательства; б — состояние после выполненного пломбирования и отграничительной коагуляции сетчатки.

Во 2-й группе 24 пациентам (24 глаза) с периферической хориоретинальной дистрофией в нижних отделах была выполнена пневморетинопексия совместно с отграничительной ЛКС.

Разрывы, приведшие к ОС, у пациентов этой группы были локализованы преимущественно в верхних квадрантах, при этом граница отслоенной сетчатки была выше верхней височной сосудистой аркады. Данную группу мы разделили на две подгруппы, по 12 человек (12 глаз) в каждой.

В 1-й подгруппе всем пациентам провели профилактическую отграничительную ЛКС в нижних квадрантах, во 2-й подгруппе ее не проводили.

В 3-ю группу вошли 19 пациентов (24 глаза) с прогрессирующим ретиношизисом с разрывом во внутреннем листке (рис. 2, а, б; 3, а, б). Пациентам данной группы была выполнена только отграничительная ЛКС без дополнительных хирургических вмешательств.

Пневморетинопексия

Рис. 2. Изображение разрывов во внутреннем листке ретиношизиса.

Стрелками указаны границы ретиношизиса.

Пневморетинопексия

Рис. 3. Изображение прогрессирующего ретиношизиса с разрывом в верхненаружном квадранте.

а — ЛКС в виде монотерапии неэффективна. Выполнена дополнительная лазерная коагуляция по новой границе ретиношизиса с пневморетинопексией и последующей ЛКС разрыва; б — дополнительная ЛКС по новой границе ретиношизиса проведена с целью профилактики смещения уровня ретиношизиса в макулярную зону при введении газа в полость стекловидного тела. Стрелками обозначены следы поэтапной ЛКС.

В 4-й группе у 26 человек (26 глаз) были выполнены пневморетинопексия, пломбирование и отграничительная ЛКС. Разрывы у пациентов данной группы были локализованы в верхних квадрантах сетчатки (рис. 4, а—в).

Пневморетинопексия

Рис. 4. Состояние после склеропломбирования и пневморетинопексии с последующей ЛКС разрыва на валу.

а — свежий клапанный разрыв; б — пневморетинопексия (пузырь газовоздушной смеси в полости стекловидного тела); в — склеропломбирование с последующей ЛКС на валу. Стрелками указаны края разрыва с ОС.

Читайте также:  Баларпан капли глазные - инструкция, цена, отзывы

5-ю группу составили 50 пациентов (50 глаз) с локальной ОС, которые также были разделены на две подгруппы: в 1-ю (20 пациентов — 20 глаз) вошли пациенты с ОС, занимающей два квадранта, при этом с верхней локализацией — 8 пациентов (8 глаз, 40%), с нижней — 12 пациентов (12 глаз, 60%), в то время как во 2-ю были включены 30 пациентов (30 глаз) с ОС, занимающими один квадрант, из них у 11 пациентов (11 глаз, 37%) — верхняя локализация, а у 19 пациентов (19 глаз, 63%) — нижняя (рис. 5, а, б). Пациентам 5-й группы выполнили отграничительную ЛКС в качестве монотерапии (рис. 6, а, б).

Пневморетинопексия

Рис. 5. Результат отграничительной ЛКС клапанного разрыва с ОС.

а — клапанный разрыв в нижненаружном квадранте с ОС, занимающей весь квадрант; б — состояние после ЛКС по границе ОС. Период наблюдения — 6 лет.

Пневморетинопексия

Рис. 6. Изображение свежих крупных клапанных разрывов в верхних квадрантах.

а — до; б — после отграничительной ЛКС. Стрелками указаны края разрыва.

Лазерную коагуляцию сетчатки проводили диодным лазером с длиной волны 0,81 мкм с помощью отечественной лазерной установки «LAHTA» фирмы «Милон». Для биомикроскопического контроля во время операции использовали трехзеркальную линзу Гольдмана.

Параметры излучения: диаметр пятна 150—200 мкм, мощность излучения от 300 до 1700 мВт (выбор мощности зависел от интенсивности пигментации глазного дна, помутнения в оптических средах, а также присутствия газовоздушной смеси в полости глазного яблока), добивались при этом получения желтого коагулята, соответствующего 2—3-й степени по классификации L’Esperance.

Пломбирование было стандартным: обрабатывали операционное поле, разрезали конъюнктиву, прямые мышцы брали на уздечные швы. Разрывы локализовали силиконовой губчатой пломбой, офтальмоскопически убеждались в правильном контакте с разрывом и фиксировали пломбу, ушивали зоны хирургического вмешательства.

Пневморетинопексию проводили по стандартной методике: после обработки операционного поля через плоскую часть цилиарного тела, в 3,5 мм от лимба, в полость стекловидного тела вводили 0,5 мл перфторциклобутана (газ C2F6), далее производили пункцию передней камеры, удаляя при этом некоторое количество переднекамерной влаги до нормализации уровня внутриглазного давления (ВГД).

Всем пациентам был назначен постельный режим, в зависимости от локализации разрыва требовалось строгое соблюдение положения головы.

При частичном прилегании сетчатки после отграничительной ЛКС применяли поэтапную или наступательную лазерную коагуляцию, начиная с коагуляции в зоне между отслоенной и интактной сетчаткой. Коагуляцию проводили в шахматном порядке в 4—5 рядов.

При этом коагуляты в первых рядах наносили значительно чаще и плотнее друг к другу, чем в остальных рядах. Затем пациенту назначали повторный постельный режим в течение 1—2 дней и проводили следующий этап лазерной коагуляции по новой границе отслоенной сетчатки.

Таким образом, проводили наступательную ЛКС.

После ЛКС пациентам назначали антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты в каплях в течение 1 нед. При необходимости проводили дополнительную отграничительную ЛКС.

В дальнейшем осмотр пациентов проводили через 3, 6 мес и 1 раз в год.

У пациентов 1-й группы во всех случаях после ЛКС отмечали полное блокирование разрывов и зоны отслоения сетчатки.

При распространении субретинальной жидкости (СРЖ) в межаркадную зону (без вовлечения макулы) в процессе склеропломбирования уровень СРЖ может сместиться в макулу.

С целью профилактики распространения отслойки пациентам проводили барьерную ЛКС в два плотных ряда во избежание последующего фиброза макулы.

Всем пациентам этой группы после склеропломбирования проводили ЛКС по краю разрыва на валу. При невозможности полного блокирования разрыва по краю коагуляцию выполняли вдоль вала.

  • У 5 пациентов (12% случаев) в отдаленном периоде отмечено смещение пломбы с рецидивом ОС, что явилось основанием для профилактической лазерной коагуляции сетчатки по валу вдавления у тех пациентов, которым было выполнено склеропломбирование.
  • Во 2-й группе в одном случае не удалось достичь прилегания сетчатки в связи с большим размером разрыва.
  • Газовоздушная смесь попала за края разрыва, вследствие чего возникла необходимость проведения дополнительного пломбирования разрыва с последующей витрэктомией.

Отграничительную ЛКС проводили по стандартной методике. Пневморетинопексия нами выполнялась реже, чем другие вмешательства, в первую очередь это связано с быстрым прогрессированием верхних ОС и поздним обращением пациентов.

В нашей практике при проведении пневморетинопексии частым осложнением были нижние разрывы сетчатки вследствие перераспределения силы натяжения (тракции). Это объясняется отсутствием тотальной отслойки стекловидного тела.

В 1-й подгруппе 2-й группы, пациентам которой проводили профилактическую ЛКС в нижних квадрантах, не отмечено ни одного случая разрыва как результата введения газовоздушной смеси. В то время как во 2-й подгруппе 2-й группы в трех случаях из двенадцати (25%) возникли разрывы в нижних квадрантах.

В связи с этим было принято решение провести профилактическую ЛКС в нижних квадрантах до этапа введения газа на глазах с имеющимися периферическими витреохориоретинальными очагами.

В 3-й группе пациентов удалось блокировать прогрессирование ретиношизиса во всех случаях. У 5 пациентов (5 глаз) (26%) ретиношизис отступил к периферии от созданного барьера коагулятов. В этих случаях проводили наступательную ЛКС по новой границе ретиношизиса (рис. 7).

Пневморетинопексия

Рис. 7. Состояние после наступательной ЛКС при регрессе ретиношизиса.

Интервал между этапами ЛКС — 2 нед. Цифрами обозначены этапы наступательной коагуляции.

Данный метод лазерной коагуляции выполняли в несколько этапов: сначала проводили отграничительную лазерную коагуляцию по границе ретиношизиса в 3—4 ряда на расстоянии 0,5 диаметра коагулята в шахматном порядке. После процедуры пациенту рекомендовали постельный режим в течение 10 дней.

У 6 пациентов (7 глаз) (32%) граница ретиношизиса отступила от созданного барьера на 0,5—1 диаметр диска зрительного нерва. Этим пациентам проводили второй сеанс ЛКС, что позволило зафиксировать новые границы ретиношизиса.

Необходимость в третьем сеансе ЛКС возникла в двух случаях (2 глаза, 29%) из семи, где граница ретиношизиса отступила более чем на 2 диаметра диска зрительного нерва в течение 1-го месяца после проведения второго сеанса ЛКС.

В одном случае в отдаленном периоде (2 года) отмечено прогрессирование ретиношизиса за пределы созданного барьера в связи с выраженной тракцией стекловидного тела при его задней отслойке. В этом случае был создан новый состоятельный барьер лазерных коагулятов (период наблюдения 4 года).

В 4-й группе пациентов прилегания сетчатки удалось достичь во всех случаях. ЛКС проводили по стандартной методике.

В 1-й подгруппе 5-й группы у двух пациентов (2 глаза, 10%) с отслойкой сетчатки, занимающей два квадранта (оба верхних), отмечено прогрессирование ОС после ЛКС в течение 1-го месяца, что объясняется тем, что пациенты не соблюдали постельный режим и допускали чрезмерную физическую нагрузку. В связи с этим была выполнена эффективная отграничительная ЛКС по новой границе ОС (период наблюдения составил 5 лет).

Во 2-й подгруппе у 30 пациентов в 100% случаев удалось отграничить зону локальной отслойки, добившись устойчивого результата (период наблюдения 10 лет). Такую ситуацию можно объяснить в том числе площадью поражения сетчатки (задействованных квадрантах), при этом, чем меньше занимаемая площадь отслойки сетчатки, тем эффективнее ЛКС в виде монотерапии.

Также ЛКС подвергались частично самоотграниченные отслойки сетчатки, при этом проводили коагуляцию на границе отслоенной и интактной сетчатки, где демаркация была несостоятельна (рис. 8). Эти пациенты не были включены в исследование в связи с отсутствием риска прогрессирования в большинстве случаев.

Пневморетинопексия

Рис. 8. Изображение ретиношизиса с демаркационными линиями.

а — с несостоятельной; б — с состоятельной.

При наличии разрыва с незначительной локальной отслойкой сетчатки (менее одного квадранта) рекомендовано применять ЛКС в качестве монотерапии с последующим регулярным наблюдением (1, 3, 6 мес, 1 год).

Читайте также:  ЗОСТ - задняя отслойка стекловидного тела: причины, симптомы и эффективное лечение в Москве

В связи с риском возникновения тракционных дефектов сетчатки в нижних квадрантах во время введения газовоздушной смеси в полость стекловидного тела при наличии патологии сетчатки рекомендуется проводить ЛКС до этапа пневморетинопексии.

При наличии больших разрывов, несмотря на их верхнюю локализацию, проведение пневморетинопексии не показано в связи с возможностью попадания газа за края разрыва — под сетчатку, приводящего к увеличению исходного размера разрыва и распространению ОС.

После проведения склеропломбирования необходимо проведение ЛКС по пломбе на валу вдавления, отграничивающей разрыв по краю, так как с течением времени пломба может сместиться, вызвав рецидив ОС.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.В., З.С.

Сбор и обработка материала: И.В., З.С.

Написание текста: З.С.

Редактирование: И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Отделение офтальмологии в Москве | ФНКЦ ФМБА России

Офтальмологичекое отделение ФНКЦ ФМБА России было открыто в 1988 году. Возглавил отделение д.м.н. Южаков Александр Михайлович. В июле 1989г он был избран на должность директора НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. С 1989 г. по 2008 г. отделением руководила врач.

Высшей квалификационной категории Бургова Нина Савельевна. С 2008 г. офтальмологическую службу ФНКЦ возглавляет д.м.н., профессор кафедры глазных болезней института усовершенствования врачей Российского медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова, Казарян Армине Амасевна.

Отличительные особенности

Правильно и своевременно поставить диагноз даже в самых сложных клинических случаях возможно, благодаря наличию самого широкого спектра диагностических исследований органа зрения.

Кроме рутинных методов, в отделении офтальмологии проводится флуоресцентная ангиография сетчатки, оптическая когеренитная томография сетчатки и зрительного нерва, электрофизиологические методы исследования – электроретинограмма и зрительно-вызванные корковые потенциалы.

Преимуществом отделения является функционирование на базе многопрофильной больницы, что позволяет госпитализировать больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистые, неврологические, эндокринные и другие).

Приоритетные направления

Отделение оказывает помощь пациентам с:

  • катарактой, глаукомой; 
  • отслойкой сетчатки; 
  • макулярным разрывом сетчатки; 
  • кровоизлиянием в стекловидное тело; 
  • глазными осложнениями сахарного диабета (включающая лазеркоагуляция сетчатки, а в тяжелых случаях — витреоретинальная хирургия); 
  • воспалительными заболеваниями (увеиты разной этиологии); 
  • патологией сетчатки, требующая интравитреальное введение разных препаратов (луцентис, озурдекс, эйлеа,гемаза),
  • патологией придаточного аппарата глаза — хирургическое лечение птоза (опущение) век, выворота и заворота век.

Подробнее об отделении:

В отделении офтальмологии проводится лечение больных как хирургического, так и терапевтического профиля;

Хирургический профиль:

  • Хирургическое лечение катаракты с использованием ультразвука и с применением самых современных искусственных хрусталиков;
  • Хирургическое лечение глаукомы с применением различных дренажей;
  • Хирургическое лечение отслоек сетчатки (методом экстрасклерального пломбирования и витреоретинальная хирургия);
  • Хирургическое лечение патологии сетчатки — макулярного разрыва, эпиретинального фиброза, пролиферативной витреоретинопатии, гемофтальмов (кровоизлияние стекловидного тела);
  • Хирургическое и лазерное лечение диабетической ретинопатии;
  • Хирургическое лечение патологии придаточного аппарата глаза — птоза (опущение) век, выворота, заворота и рубцовой деформации век, доброкачественных и злокачественных новообразований век;

Терапевтический профиль:

  • Лечение воспалительных заболеваний переднего и заднего отрезка глаза – кератиты (герпетические, бактериальные, грибковые), ириты и иридоциклиты, увеиты и хориоретиниты, воспалительные заболевания зрительных нервов, в том числе и при рассеянном склерозе;
  • Курсы трофической терапии при прогрессирующей глаукоматозной нейропатии, сухой формы возрастной макулодистрофии, атрофии зрительных нервов (также лазер — и электростимуляция зрительных нервов, ГБО);
  • Лечение при острых нарушениях кровообращения сетчатки и зрительного нерва

Диагностика заболеваний органа зрения осуществляется с помощью следующих методов:

  • Оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва;
  • Электрофизиологические методы исследования (эфи) – электроретинограмма (исследование биоэлектрической активности сетчатки) и зрительные вызванные корковые потенциалы (регистрация электрической активности коры головного мозга при световой стимуляции глаза – ЗВП). Электрофизиологические исследования помогают ранней диагностике наследственных заболеваний сетчатки и зрительного нерва, диагностике сложных клинических случаев, а также мониторинге больных с прогрессирующими заболеваниями сетчатки и зрительного нерв;,
  • Флуоресцентная ангиография сетчатки;
  • Ультразвуковые исследования – А-и B- сканирование;
  • Цветовое дуплексное картирование сосудов глаза (проводится в отделении функциональной диагностики).

Частые жалобы

Боль в глазах — может возникать как в самом глазу, так и в глазнице и в периорбитальных тканях..

Заболевания, сопровождающиеся болью в глазах

1. Окулярные боли (внешние). Возникают при следующих заболеваниях:

  • конъюнктивит: боль умеренная, сопровождается зудом и покраснением; 
  • повреждение или воспаление роговой оболочки: причиной его может быть инородное тело или неправильное использование контактных линз; 
  • химические или термические ожоги: химические ожоги могут быть либо кислотными, либо щелочными. Термический ожог вызывают источники сильного света или слишком длительная инсоляция; 
  • ячмень: возникает из–за воспаления в сальных железах.

2. Орбитальные боли. Это боли в самом глазу или за ним.

  • Тяжёлая глаукома. Как правило, протекает безболезненно, но резкий приступ повышения внутриглазного давления может вызвать болевой синдром. 
  • Иридоциклит. Воспаление радужной оболочки глаза и реснитчатого тела. Вызывает резкие интенсивные боли.
  • Неврит зрительного нерва. Боли глубокие, тупые, в задней части глаза. Неврит зрительного нерва встречается при рассеянном склерозе, вирусных и бактериальных инфекциях.
  • Синусит — воспаление придаточных воздухоносных пазух носа. 
  • Мигрень, невралгия тройничного нерва.
  • Травмы.
  • Переутомление мышц глаза, вследствие неправильно подобранных очков или линз. 

Красный глаз

Покраснение (гиперемия) глаза встречается при различных заболеваниях глазного яблока. К часто встречаемым заболеваниям в офтальмологической практике относятся следующие заболевания:

  • острый конъюнктивит различной этиологии,
  • острый иридоциклит,
  • склерит, эписклерит,
  • синдром « сухого глаза».

При наличии у пациента острого конъюнктивита помимо гиперемии глазного яблока беспокоит наличие отделяемого из конъюнктивальной полости глаза (по утрам отмечается появление «корочек» различного оттенка на ресницах век, скопление отделяемого у назального (внутреннего) угла глаза), отек век, ощущение « инородного тела». Заболевание может сопровождаться катаральными явлениями и субфебрильной температурой.

Необходимо помнить, что пациент при данной патологии высоко контагиозен! Необходимо своевременное назначение специфической лекарственной терапии, амбулаторное наблюдение офтальмолога поликлиники.

При остром иридоциклите на первый план выступают жалобы пациента, связанные с наличием болевого синдрома, снижение остроты зрения глаза. Он отмечает светобоязнь, болезненные ощущения в проекции глазного яблока, иногда может присутствовать иррадиация болей в височную область.

Данное заболевание является показанием к госпитализации в офтальмологическое отделение с целью определения причины заболевания и назначения этиотропного лечения. Острый склерит и эписклерит проявляется локальным покраснением склеры и наличием также болевого синдрома.

Часто данное заболевание возникает у пациентов с наличием системных заболеваний соединительной ткани ( системная красная волчанка) и суставов ( ревматоидный артрит и др). Многие пациенты с данным заболеванием состоят на учете у ревматолога и терапевта.

Заболевание требует динамического наблюдения офтальмолога с назначением противовоспалительной терапии и консультации ревматолога с целью исключения обострения хронического заболевания.

Гиперемия глазного яблока при наличии синдрома « сухого глаза» носит непостоянный характер и сопровождается ощущением « инородного тела».

Покраснение глаз усиливается при усиленной зрительной нагрузке (работа за компьютером и др.), более выражено в вечерние часы после окончания работы и при пробуждении в утренние часы.

С целью терапии назначаются различные комбинации препаратов искусственной слезы, требуется динамическое наблюдение офтальмолога.

Сухой глаз

Сухость глаза может возникнуть у любого, но чаще она возникает в пожилом возрасте. Считается, что сухость глаза появляется примерно у 7% людей в возрасте около 50-60 лет и у 15% в возрасте 70 лет и старше. Причем женщины испытывают сухость глаз чаще мужчин.

Возраст

С возрастом наши глаза меньше выделяют слезной жидкости, и ее не хватает для нормального увлажнения глаза. Ухудшается и состав слезной пленки. Нехватка слезной жидкости и нарушение ее состава проявляются в неблагоприятных внешних условиях (сухость воздуха, дым и др.).

Лекарства

Некоторые лекарства при длительном применении имеют в качестве побочного эффекта сухость глаз или усугубляют уже имеющееся состояние сухости.

К таким препаратам относятся: диуретики (мочегонные препараты), некоторые антидепрессанты, антигистамины, оральные контрацептивные средства, бета-блокаторы (пропранолол, атенолол и др.

Читайте также:  Эмокси-оптик - аналоги и заменители последнего поколения

), глазные капли, применяемые для лечения других глазных болезней, препараты для лечения язвенной болезни и некоторые другие препараты.

Болезни

У некоторых людей сухость глаза появляется как симптом общего заболевания организма. Например, сухость глаза может развиться при ревматоидном артрите, синдроме Съегрена, системной красной волчанке (СКВ) и др.

 Неблагоприятные внешние условия, вызывающие повышенное испарение слезы

Например:

  • низкая влажность воздуха (из-за центрального отопления или кондиционирования воздуха);
  • длительное пребывание за монитором (телевизором, микроскопом и др.) приводит к уменьшению частоты моргания;
  • часто при более широком, чем в норме, открытии глаз. Это вызывает повышенное испарение слезы, снижение объема;
  • выделяемой железами слезы, уменьшению скорости обмена слезной жидкости;
  • ветреная погода;
  • неполное прикрытие глаза веками (например, в случае тиреоидной болезни глаз); сон с не полностью закрытыми глазами.

Повреждения наружной поверхности глаза, век и др. в результате болезни, повреждения глаза или хирургического вмешательства.

Блефариты (воспаление век)

Неизвестная причина. У некоторых молодых людей слезной жидкости продуцируется меньше нормы по неизвестной причине

Регматогенная отслойка сетчатки. Клинические рекомендации

  • регматогенная отслойка сетчатки
  • диагностика
  • лечение
  • диспансеризация
  • РОС — регматогенная отслойка сетчатки
  • УЗИ – ультразвуковое исследование сетчатки
  • ЭФИ – электрофизиологические исследования
  • ПВР – пролиферативная витреоретинопатия
  • ЛК – лазеркоагуляция
  • ПВХРД – периферические витреохориоретинальные дистрофии
  • ПФОС — перфтордекалин
  • ПГМ — передняя гиалоидная мембрана
  • ЗГМ — задняя гиалоидная мембрана
  • ВГД – внутриглазное давление
  • ДЗН – диск зрительного нерва
  • СМ – силиконовое масло
  • ВПМ — внутренняя пограничная мембрана
  • Ст. тело — стекловидное тело

1. Краткая информация

1.1 Определение

Первичная регматогенная отслойка сетчатки (РОС) – тяжелое заболевание, характеризующееся скоплением субретинальной жидкости через разрыв сетчатки между нейросенсорными слоями и подлежащим пигментным эпителием и требующее срочного хирургического лечения. Без проведения операции РОС приводит к полной необратимой слепоте.

1.2 Этиология и патогенез

  1. Причиной РОС является отверстие в сенсорной сетчатке вследствие чего жидкость из СТ проникает через разрыв и отслаивает сенсорную сетчатку от пигментного эпителия.

  2. Ведущая роль в возникновении РОС принадлежит периферическим витреохориоретинальным дистрофиям (ПВХРД), среди которых выделяют наиболее опасные: решетчатая дистрофия, изолированные разрывы сетчатки и ретиношизис.

  3. Основной патогенетический фактор в развитии РОС – разрыв или отрыв сетчатки от зубчатой линии, через которые поступает жидкость из разжиженного СТ в субретинальное пространство.

1.3 Эпидемиология

Популяционная частота РОС колеблется от 8,9 до 24,4 случаев в год на 100 000 населения. Двухсторонняя РОС от 0,3 до 30% (в среднем 10%). Миопическая рефракция на глазах с РОС в 40-82% случаев, РОС на афакичных глазах в 30-50%, на артифакичных до 10% [2, 5, 6,7].

1.4 Кодирование по МКБ 10

 Н33.0 — Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки

1.5 Классификация

По площади распространенности РОС выделяют: локальную (1 квадрант), распространенную (2 квадранта), субтотальную (3 квадранта) и тотальную (4 квадранта) [2].

  • По высоте — плоская, высокая и пузыревидная [2].
  • По давности заболевания: свежая, несвежая и старая [2].
  • По отношению к макулярной зоне: с захватом макулярной области и без захвата макулярной области [2].

Так как, РОС всегда сопровождается развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), в 1983 на заседании The Retina society Terminology Committee была принята классификация ПВР [2].

Стадия «А» (минимальная) – наличие пигментных клеток в ст. теле, нежные плавающие помутнения.

Стадия «В» (умеренная) – сокращение мембран в стекловидном теле, заворачивание краев разрыва сетчатки.

Стадия «С» (выраженная) – наличие фиксированных складок сетчатки:

    «С1» — фиксированные складки сетчатки в 1 квадранте и полуподвижные мембраны в ст. теле.

   «С2» — фиксированные складки сетчатки в 2-х квадрантах и полуподвижные мембраны в ст. теле.

   «С3» — фиксированные складки сетчатки в 3-х квадрантах и фиксированные мембраны в ст. теле.

  • Стадия «Д» (массивная) — фиксированные складки сетчатки в 4-х квадрантах с формированием воронкообразной отслойки сетчатки:
  •    «Д1» «широкая» воронкообразная отслойка сетчатки: границы диска зрительного нерва видны.
  •    «Д2» «узкая» воронкообразная отслойка сетчатки: диск зрительного нерва частично прикрыт пузырями отслоенной сетчатки.
  •     «Д3» «закрытая» воронкообразная отслойка сетчатки.

 В настоящее время используется классификация ПВР, предложенная R.Machemer et al в 1991г., в которой выделяют переднюю и заднюю ПВР в зависимости от ее анатомической локализации по отношению к задней границе витреального базиса (таблица 1) [2].       

Таблица1 — Классификация ПВР

Степень Локализация Характерные изменения
А  Стекловидное тело  Пигментные гранулы, располагающиеся преимущественно в нижних отделах
В Поверхность сетчатки Сморщивание внутренних слоев сетчатки, заворачивание краев разрыва, извитость сосудов, снижение подвижности сетчатки и стекловидного тела
С Позади Экватора Фокальный тип (СР-I) Звездчатая складка сетчатки
Диффузный Тип (CP-II) (1-12)* Множественные звездчатые складки сетчатки, окружающие ДЗН, иногда закрывая его
Позади или кпереди от Экватора Субретинальный тип (III) (1-12)* Пролиферация под сетчаткой вокруг ДЗН
Кпереди от Экватора Круговой тип (CA-IV) (1-12)* Контракция вдоль заднего края основания ст. тела, сетчатка натягивается к центру, формируя радиальные складки
Переднее смещение (СА – V) Основание ст. тела натянуто кпереди, периферическая часть сетчатки вогнута в виде желоба, цилиарные отростки деформированы, гипотония

*- распространение патологического процесса выражается по количеству часовых меридианов от 1 до 12.  

1.6 Клиническая картина

Появление «вспышек» или фотопсий, возникающих при задней отслойке стекловидного тела, может явиться предвестниками развития РОС. При прохождении разрыва сетчатки по сосуду развивается гемофтальм различной интенсивности: от частичного до тотального.

При локальной отслойке сетчатки, особенно в нижней половине глазного дна, заболевание может протекать бессимптомно.  При распространении отслойки сетчатки на большей площади появляются жалобы на выпадение в поле зрения с последующим резким снижением остроты зрения.

При РОС отмечается снижение ВГД в среднем на 5 мм рт ст, однако бывают случаи снижения ВГД до 6-7 мм рт ст. При офтальмоскопии отслойка сетчатки имеет выпуклую поверхность, нечеткие границы, рисунок сосудистый не дифференцируется.

При движении глаза в случаях свежих отслоек сетчатка подвижная, при «старых» ригидных отслойках сетчатка не меняет свою конфигурацию.

Разрывы сетчатки офтальмоскопируются, как ярко-красные дефекты различной формы и размеров, как одиночные, так и множественные.  При локализации разрывов в верхней половине глазного дна отслойка сетчатки распространяется быстро книзу, захватывая макулярную область.

  При нижних разрывах отслойка сетчатки медленно прогрессирует по площади и в таких случаях часто отграничивается мощным отложением пигмента, формируя линию самоотграничения.

При длительно существующих отслойках сетчатки возможно развитие вторичных дистрофических изменений, таких как пигментные и атрофические очажки, интраретинальные фиброзные изменения.

1.7   Организация оказания медицинской помощи

При появлении жалоб больной должен быть обследован у офтальмолога в поликлинике по м/ж и при диагностировании отслойки сетчатки — направлен в офтальмологическое отделение многопрофильной больницы или в другое офтальмологическое учреждение для проведения оперативного лечения при показаниях. После проведения оперативного лечения все больные должны находиться под диспансерным наблюдением окулиста.

2. Диагностика

  • Решение об операции должно быть принято в течение суток после госпитализации больного в стационар [1,2,4].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендован тщательный сбор анамнеза, при котором надо учитывать:    
  1. жалобы больного, длительность их существования, связь с физической нагрузкой;
  2. наличие миопии, особенно высокой степени;
  3. наличие ПВХРД и проведение ЛК в анамнезе;
  4. наличие РОС на парном глазу;
  5. наличие афакии или артифакии;
  6. профессиональная деятельность больного;
  7. наличие РОС у ближайших родственников [2].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector